新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度

時間：2024-08-06 16:01:33 瑞文網(wǎng) 我要投稿

相關(guān)推薦

新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度（精選5篇）

　　新農(nóng)合醫(yī)療的重要性主要體現(xiàn)在減輕醫(yī)療費用負擔(dān)、提高醫(yī)療服務(wù)可及性、建立多重保障體系、促進健康公平、支持特殊疾病管理、提升居民健康水平、支持農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、促進政策完善和調(diào)整等方面。以下是小編整理的新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度（精選5篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度（精選5篇）

　　新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度1

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》等有關(guān)新農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本制度。

　　第二條本制度所稱新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指與縣級及以上衛(wèi)生計生行政部門簽訂服務(wù)協(xié)議，履行為參合人員提供質(zhì)優(yōu)價廉醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，遵守新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，接受新農(nóng)合管理機構(gòu)、參合人員及社會廣泛監(jiān)督的合法醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三條定點醫(yī)療機構(gòu)分為省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級。定點醫(yī)療機構(gòu)資格在全省范圍內(nèi)互認。

　　第四條各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)本制度規(guī)定，按照分級管理的原則，負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的認定、管理與監(jiān)管。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)實施管理、檢查和指導(dǎo)。

　　第五條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)按照方便就醫(yī)、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)管理的原則審查確定定點醫(yī)療機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認定、日常管理及考核評估不得收取費用。

　　第二章申請與認定

　　第六條定點醫(yī)療機構(gòu)資格實行分級認定：

　�。ㄒ唬┦〖壭l(wèi)生計生行政部門負責(zé)省直醫(yī)療機構(gòu)定點資格認定；

　�。ǘ┦屑壭l(wèi)生計生行政部門負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)市直醫(yī)療機構(gòu)定點資格認定；

　�。ㄈ┛h級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)、村級醫(yī)療機構(gòu)定點資格認定；

　�。ㄋ模┟駹I醫(yī)院、中外合資及外商獨資醫(yī)院等社會辦醫(yī)療機構(gòu)實行屬地化管理。設(shè)在縣（市）的，由縣（市）級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)；設(shè)在省轄市城區(qū)的，一級以下由所在區(qū)衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)，二級以上原則上由省轄市衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)。

　　第七條各級衛(wèi)生計生行政部門在認定醫(yī)療機構(gòu)定點資格時，應(yīng)根據(jù)其執(zhí)業(yè)地點及機構(gòu)級別等確定新農(nóng)合基金補償級別：

　　村級：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及個體診所、門診部；

　　鄉(xiāng)級：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一級定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　縣級：在縣城或省轄市市區(qū)執(zhí)業(yè)的一級定點醫(yī)療機構(gòu)、在縣域內(nèi)執(zhí)業(yè)的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（包括實際開放床位數(shù)達到二級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準的），各地可根據(jù)實際分為Ⅰ類、Ⅱ類；

　　市級Ⅰ類：二級以下（含二級）市級定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　市級Ⅱ類：三級市級定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　省級Ⅰ類：二級以下（含二級）省級定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　省級Ⅱ類：三級省級定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償級別相對固定，不得在一個服務(wù)有效期內(nèi)頻繁變更。

　　第八條申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時具備下列條件：

　�。ㄒ唬┳袷貒矣嘘P(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準，嚴格執(zhí)行有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格、收費政策；

　　（二）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準入許可；

　　（三）自愿承擔(dān)新農(nóng)合定點醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，制定有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度、完善的診療技術(shù)規(guī)范、控制醫(yī)療費用的各項措施，配備必要的管理人員和設(shè)施設(shè)備；

　�。ㄋ模┚邆涑袚�(dān)定點醫(yī)療服務(wù)的信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，按規(guī)定推送相關(guān)住院信息，并按要求開展即時結(jié)報；

　　（五）衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其它條件。

　　第九條具備上述條件的醫(yī)療機構(gòu)，可向同級衛(wèi)生計生行政部門提出書面申請，并提交以下材料：

　�。ㄒ唬夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復(fù)印件）；

　�。ǘ┬罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)申請書；

　�。ㄈ┳袷匦罗r(nóng)合管理規(guī)定的承諾書（應(yīng)包括嚴格遵守新農(nóng)合各項規(guī)章制度，履行定點服務(wù)協(xié)議，推行新農(nóng)合支付制度改革，做好新農(nóng)合政策宣傳、參合患者身份識別、相關(guān)政策告知簽字、服務(wù)行為實時監(jiān)控等內(nèi)容）；

　　（四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

　　（五）近兩年醫(yī)院的統(tǒng)計和財務(wù)報表，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收入情況，門診人次、次均門診費用、住院人次、次均住院費用、平均住院日等（新審批醫(yī)院除外）；

　�。┬l(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其它材料。

　　第十條定點醫(yī)療機構(gòu)的認定程序：

　�。ㄒ唬┽t(yī)療機構(gòu)自愿提出申請；

　　（二）衛(wèi)生計生行政部門組織專家評審；

　�。ㄈ┙�(jīng)評審合格的醫(yī)療機構(gòu)，由衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

　　第十一條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療機構(gòu)申請之日起30個工作日內(nèi)進行資料及現(xiàn)場審核。審核合格的，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布。審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請單位，并說明原因。

　　第十二條新農(nóng)合定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制措施、補償級別和支付標(biāo)準、監(jiān)督考核和違規(guī)行為處罰辦法等內(nèi)容，明確雙方責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。實行即時結(jié)報的，要明確參合患者補償款的支付形式，墊付補償費用的'結(jié)算形式、結(jié)算程序等。

　　省、市、縣級衛(wèi)生計生行政部門與各級醫(yī)療機構(gòu)簽訂的定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議實行全省互認。

　　第十三條定點醫(yī)療服務(wù)資格有效期為三年，服務(wù)協(xié)議一年一簽。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于有效期結(jié)束前二個月提出延續(xù)協(xié)議申請。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)對申請延續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行認真考核，考核不合格的，可在30日內(nèi)經(jīng)認真整改后申請再次考核。逾期不申請延續(xù)、考核不合格未提出再次考核申請或經(jīng)再次考核仍不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，終止定點資格。

　　第十四條村級醫(yī)療機構(gòu)定點資格申請、審核、認定程序及考核管理辦法，由縣級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定。

　　第三章職責(zé)與任務(wù)

　　第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及新農(nóng)合有關(guān)政策為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)獨立設(shè)置新農(nóng)合管理機構(gòu)，有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)新農(nóng)合工作，按照每150張床位1人的標(biāo)準，配備不少于2名專職工作人員（包括財務(wù)和醫(yī)務(wù)人員）管理經(jīng)辦新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)，并配備必要辦公設(shè)施。

　　第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置新農(nóng)合政策宣傳欄和投訴箱，對新農(nóng)合的主要政策規(guī)定、主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品價格、就診及補償程序及參合人員醫(yī)療費用情況等進行公示，并公布新農(nóng)合監(jiān)督、咨詢電話，主動接受參合人員和社會監(jiān)督。

　　第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定落實新農(nóng)合政策法規(guī)的相應(yīng)管理措施，對醫(yī)務(wù)人員進行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)。建立新農(nóng)合患者登記核查制度、新農(nóng)合費用控制和即時結(jié)報情況定期分析制度，并將新農(nóng)合政策執(zhí)行情況納入本院日常監(jiān)管和績效考核范圍，定期進行監(jiān)督檢查和考核評估。

　　第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)標(biāo)準、操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。應(yīng)嚴格掌握住院標(biāo)準，不得將不符合住院條件的參合人員收入院，也不得拒收符合住院條件的參合人員。對本院無診治能力的，應(yīng)按新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理的相關(guān)規(guī)定開具轉(zhuǎn)診證明，并協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第二十條參合患者入院后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時核對其參合身份，并在參合患者住院病歷的適當(dāng)位置標(biāo)注參合標(biāo)識。發(fā)現(xiàn)就診者與所持新農(nóng)合證身份不符時，應(yīng)及時通知其所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)，出院時也不得為其出具病歷復(fù)印件等報銷材料。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真執(zhí)行相關(guān)疾病臨床路徑或診療指南，嚴格掌握入出院標(biāo)準和手術(shù)指征，因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導(dǎo)參合患者就診，制定明確的控制醫(yī)療費用不合理增長的具體措施。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行河南省新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，逐步降低參合患者自負費用所占比例，目錄外藥品費用占藥品總費用的比例、不予報銷診療費用占診療總費用的比例不得超過規(guī)定標(biāo)準，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行告知簽字制度。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握大型設(shè)備檢查指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查。上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應(yīng)當(dāng)予以互認，不得重復(fù)檢查。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行處方管理有關(guān)規(guī)定，對處方藥一律使用藥品化學(xué)名或通用名（可以標(biāo)注商品名），不得單獨使用商品名。應(yīng)嚴格控制出院帶藥量，一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關(guān)規(guī)定前提下適當(dāng)延長。

　　第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)部門關(guān)于藥品及醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，認真落實與藥品及耗材供應(yīng)商的談判機制。社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品零售價，不得高于同期、同廠家、同品規(guī)藥品集中采購結(jié)果確定的限價。

　　第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真落實臨床路徑下新農(nóng)合按病種付費、重大疾病保障有關(guān)政策，嚴控變異率，提高入徑率，保證服務(wù)質(zhì)量。

　　第二十七條充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的特點和作用，提倡使用中醫(yī)藥，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

　　第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展參合人員門診或住院醫(yī)療費用即時結(jié)報，并提供審核、結(jié)算所需的相關(guān)診療資料和帳目清單。

　　除相鄰縣（市、區(qū)）之間外，縣級及以下、省轄市城區(qū)一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)不實行跨區(qū)域即時結(jié)報。

　　第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實時聯(lián)網(wǎng)對接。內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置全省統(tǒng)一的新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍目錄等。

　　第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范新農(nóng)合補償票據(jù)管理，對出院時即時結(jié)報新農(nóng)合補償費用的參合患者，按要求使用住院收費票據(jù)，在住院收費票據(jù)上顯示補償費用信息。

　　第四章管理與監(jiān)督

　　第三十一條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)制定詳細考核方案，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度綜合考核，實行動態(tài)管理。

　　第三十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)建立運行分析通報機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合管理、服務(wù)質(zhì)量、費用控制及參合農(nóng)民補償?shù)惹闆r進行分析和評價，對主要指標(biāo)超出協(xié)議控制標(biāo)準的定點醫(yī)療機構(gòu)予以警示通報。

　　第三十三條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)落實定期督導(dǎo)檢查和日�？己藱C制，強化日常管理考核，促使各定點醫(yī)療機構(gòu)健全管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，強化內(nèi)部監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，日�？己饲闆r計入年終考核成績，年終考核不合格的，應(yīng)按規(guī)定時間認真整改，并在30天內(nèi)申請復(fù)核。復(fù)核仍不合格的，終止協(xié)議。

　　終止協(xié)議的，醫(yī)療機構(gòu)一年后方可重新申請定點資格。

　　第三十四條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)建立服務(wù)行為實時監(jiān)控機制，通過監(jiān)管平臺對參合人員在各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用明細及補償情況進行實時監(jiān)測，對定點醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)行為進行及時查處，并按規(guī)定拒付不合理費用。

　　第三十五條各級新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)落實完善新農(nóng)合患者住院病歷抽查審核制度，定期對各級定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者的醫(yī)療費用情況進行抽查審核。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時、如實向新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)資料，主動接受有關(guān)方面的審核檢查。

　　第三十六條根據(jù)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一，導(dǎo)致新農(nóng)合基金損失的，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)全額拒付違規(guī)部分醫(yī)療費用。

　　（一）擅自將新農(nóng)合目錄外藥品和不予報銷診療項目納入新農(nóng)合支付范圍，或串換成目錄內(nèi)藥品和可報銷項目的；

　　（二）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍提供醫(yī)療服務(wù)項目的；

　�。ㄈ┻`反臨床診療技術(shù)規(guī)范過度檢查、過度治療的；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥的；

　�。ㄋ模┲貜�(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準收費、私設(shè)項目收費、串換藥品或診療項目收費等違反物價政策的。

　�。ㄎ澹⿲ν獬鲎狻⒊邪剖业�；

　　上述第三款情節(jié)較重的，同時將相應(yīng)藥品、診療項目（含植入類耗材）暫停納入該醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償范圍3個月以上。

　　第三十七條根據(jù)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)全額拒付當(dāng)次住院的新農(nóng)合補償費用。

　�。ㄒ唬⿲⒉环先朐褐刚鞯膮⒑先藛T收治住院，造成新農(nóng)合基金不合理使用的；

　�。ǘ⿲Σ环蠗l件的參合住院患者出具急診證明的；

　�。ㄈ⿸齑沧≡�、分解住院、向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)藥費用的。

　　第三十八條根據(jù)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一，造成新農(nóng)合基金損失或損害參合人員權(quán)益的，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將全額拒付當(dāng)次住院醫(yī)療費用。

　�。ㄒ唬┮蛎懊斕嬖诙c醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報造成的新農(nóng)合基金損失的；

　�。ǘ┡撟骷�，騙取或者指使、授意、串通他人騙取新農(nóng)合基金的；

　�。ㄈ┏龊藴实脑\療科目開展診療活動的；

　　（四）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作的；

　�。ㄎ澹┩ㄟ^使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低服務(wù)質(zhì)量的。

　　第三十九條根據(jù)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過約談定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人形式予以警示，限期整改，并對定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評：

　�。ㄒ唬┌l(fā)生第三十七條、第三十八條情形，造成新農(nóng)合基金損失和不良社會影響，情節(jié)較重的；

　　（二）連續(xù)兩個季度診療項目、藥品及費用管理指標(biāo)達不到規(guī)定標(biāo)準的；

　�。ㄈ┎话匆�(guī)定向參合人員或統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提供報銷或結(jié)算資料的；

　�。ㄋ模┍粎⒑先藛T或統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)投訴，并查證屬實的；

　�。ㄎ澹┚幵臁⑻搱�、瞞報、遲報有關(guān)新農(nóng)合基金統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息的；

　�。┢渌`反新農(nóng)合基金運行政策監(jiān)管規(guī)定的行為和造成新農(nóng)合基金損失的行為。

　　第四十條根據(jù)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議，經(jīng)查實定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門可視情節(jié)輕重給予暫停3-6個月即時結(jié)報服務(wù)、暫停3-6個月新農(nóng)合定點資格或終止協(xié)議：

　�。ㄒ唬┌l(fā)生第三十九條情形，嚴重侵犯參合人員權(quán)益、造成新農(nóng)合基金嚴重損失和惡劣社會影響的；

　　（二）通過以回扣、醫(yī)托等手段招攬或推介參合患者的；

　�。ㄈ┎扇〔徽�(dāng)減免醫(yī)療費用、變相優(yōu)惠、虛假宣傳等手段誘導(dǎo)參合人員住院的；

　�。ㄋ模┦艿叫l(wèi)生計生行政部門吊銷診療科目或《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》處罰的；

　�。ㄎ澹┎话凑找�(guī)定執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度和會計制度的；

　�。┢渌斐蓢乐睾蠊蛑卮笥绊懙倪`規(guī)行為。

　　第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)三十六、三十七、三十八、三十九、四十條違規(guī)行為責(zé)任人為醫(yī)務(wù)人員的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)視情節(jié)輕重，給予警告、暫停3個月至1年以下新農(nóng)合服務(wù)資格處理，并根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

　　第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)三十六、三十七、三十八、三十九、四十條違規(guī)行為責(zé)任人為國家工作人員的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定提出行政處分建議；違規(guī)行為責(zé)任人為聘用工作人員的，聘用單位視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分，直至解除聘用關(guān)系；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

　　第五章附則

　　第四十三條各級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本制度制定實施細則。

　　第四十四條本制度自公布之日起施行，以前下發(fā)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法同時廢止。

　　第四十五條本制度由河南省衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋。

　　新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度2

　　第一章總則

　　第一條根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》、《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算暫行辦法》、《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于啟動2007年新增新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點籌資工作的通知》等文件精神，為提高我縣農(nóng)民健康水平，切實解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧、看病難、看病貴問題，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定。結(jié)合我縣實際，制定本制度。

　　第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是在政府組織、引導(dǎo)、支持下，農(nóng)民（包括本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民和在我縣轄區(qū)內(nèi)居住已滿3個月的縣外農(nóng)業(yè)人口，簡稱“縣外流動農(nóng)業(yè)人口”）自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

　　第三條建立新農(nóng)合制度遵行的原則

　�。ㄒ唬┳栽竻⒓�、多方籌資的原則。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，遵守當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的各項規(guī)章制度，按時足額繳納新農(nóng)合費用；鼓勵社會團體、組織和個人積極資助貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合；有條件的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持。隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高新農(nóng)合的籌資水平及新農(nóng)合制度的社會化程度，增強抗風(fēng)險能力。

　　（二）以收定支、保障適度的原則。新農(nóng)合制度以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診和預(yù)防保健。堅持以收定支、收支平衡的原則，科學(xué)合理地確定起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額，既保證制度可持續(xù)發(fā)展，平穩(wěn)運行，又能使參合農(nóng)民最大限度享有醫(yī)療保健服務(wù)。

　�。ㄈ┛茖W(xué)管理、民主監(jiān)督的原則。建立新農(nóng)合組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，加強對新農(nóng)合制度的組織領(lǐng)導(dǎo)、科學(xué)管理和民主監(jiān)督。

　�。ㄋ模┕_、公平、公正的原則。符合參合條件的農(nóng)民（包括本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民和縣外流動農(nóng)業(yè)人口）都有權(quán)利參加新農(nóng)合，凡參加新農(nóng)合的農(nóng)民群眾都平等享有醫(yī)藥費用補償?shù)臋?quán)利。新農(nóng)合工作人員要公平、公正對待每一個參合群眾，及時審核、補償醫(yī)藥費用。

　　第二章參加新農(nóng)合的對象及其權(quán)利、義務(wù)

　　第四條參加新農(nóng)合（以下簡稱“參合”）的對象為我縣轄區(qū)內(nèi)所有農(nóng)業(yè)人口（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和個體工商業(yè)者只要是屬于農(nóng)村戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，都可以參加新農(nóng)合）和在本縣轄區(qū)內(nèi)居住已滿3個月的縣外農(nóng)業(yè)人口。原則上以“戶”為單位參加，做到戶不漏人。

　　第五條參合人員的義務(wù)

　�。ㄒ唬┌磿r足額繳納新農(nóng)合自籌資金，并且是當(dāng)年繳納，下一年享受服務(wù)；

　�。ǘ┳袷睾途S護新農(nóng)合的有關(guān)辦法、細則及規(guī)定；

　�。ㄈ┓e極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好各項醫(yī)療、預(yù)防、保健工作；

　�。ㄋ模┩咨票９芎谩恶R關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》及看病時所發(fā)生的憑證；

　�。ㄎ澹⿲︖`反新農(nóng)合制度規(guī)定的行為進行舉報或投訴；

　�。﹨⒑限r(nóng)民門診就醫(yī)或住院時必須出示《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和《戶口冊》或身份證，并配合指定醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)管理部門做好相關(guān)材料的登記、統(tǒng)計和核對工作。

　　第六條參合人員的權(quán)利

　�。ㄒ唬┇@得新農(nóng)合制度規(guī)定的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等服務(wù)；

　�。ǘ┌匆�(guī)定報銷一定比例的醫(yī)藥費；

　�。ㄈ┍O(jiān)督新農(nóng)合基金的使用和管理；

　　（四）對新農(nóng)合工作的管理和服務(wù)提出合理化建議和意見；

　�。ㄎ澹⿲︖`反新農(nóng)合制度規(guī)定的行為進行舉報或投訴。

　　第三章新農(nóng)合機構(gòu)建設(shè)及職責(zé)

　　第七條縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府分別成立由政府牽頭，相關(guān)部門及參合農(nóng)民代表（由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)推薦1名參合農(nóng)民代表參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委，全縣推薦1名參合農(nóng)民代表參加縣合管委）組成的縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委）�？h合管委主任由縣長兼任，副主任由分管副縣長兼任，成員由相關(guān)部門、人民團體的負責(zé)人及參合農(nóng)民代表組成；各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管委主任由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長兼任，副主任由分管副鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長兼任，成員由相關(guān)部門負責(zé)人及參合農(nóng)民代表組成。縣合管委下設(shè)辦公室（簡稱“縣新農(nóng)合管理中心”）于縣衛(wèi)生局，為衛(wèi)生局下屬財政全額撥款的副科級事業(yè)單位，辦公室主任由縣衛(wèi)生局副局長兼任或組織考察任命；各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管委下設(shè)辦公室于各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府。

　　第八條新農(nóng)合機構(gòu)職責(zé)

　�。ㄒ唬┛h新農(nóng)合管理委員會職責(zé)

　　1.負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、宣傳、動員群眾參加新農(nóng)合制度，做好新農(nóng)合的籌資工作；

　　2.制定新農(nóng)合實施辦法及相關(guān)配套政策；

　　3.組織籌集、管理新農(nóng)合基金；

　　4.審核年度新農(nóng)合實施方案；

　　5.監(jiān)督患者獲得等量的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和要求；

　　6.定期聽取新農(nóng)合運行情況和資金管理情況匯報，及時研究解決工作中存在的問題和困難。

　�。ǘ┛h新農(nóng)合管理中心職責(zé)

　　1.在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)新農(nóng)合日常工作事務(wù)；

　　2.認真貫徹落實新農(nóng)合有關(guān)政策，負責(zé)全縣新農(nóng)合的組織協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作及全縣新農(nóng)合補償基金劃撥；

　　3.建立健全各項管理制度，建立和完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)；

　　4.協(xié)同有關(guān)部門管理和使用好新農(nóng)合基金，確保新農(nóng)合資金運行安全；

　　5.監(jiān)督省、州、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的核銷工作；

　　6.監(jiān)督參合者的就醫(yī)行為；

　　7.制作新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)卡、證、表、冊；

　　8.為參合農(nóng)村居民提供咨詢服務(wù)，負責(zé)調(diào)解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中發(fā)生的爭議和糾紛；

　　9.建立健全新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、評價、上報新農(nóng)合運行情況，做好新農(nóng)合文書檔案管理工作；

　　10.負責(zé)全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、確認和管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用水平進行審查和監(jiān)管；

　　11.定期或不定期按比例抽查和入戶核實參合患者的報銷補償情況；

　　12.制定和調(diào)整新農(nóng)合實施方案，上報各種報表；

　　13.接受縣新農(nóng)合管理委員會及廣大人民群眾的監(jiān)督；

　　14.定期或不定期向縣合管委匯報工作情況及基金運作情況；

　　15.按時向群眾公布全縣新農(nóng)合政策和基金運行情況。

　�。ㄈ┼l(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心新農(nóng)合崗位工作職責(zé)

　　1.認真貫徹落實新農(nóng)合有關(guān)政策，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下開展轄區(qū)新農(nóng)合工作的監(jiān)督和管理，接受縣合管中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

　　2.負責(zé)轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（衛(wèi)生院和衛(wèi)生室）新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督和管理，負責(zé)轄區(qū)參合農(nóng)民到縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)（私立醫(yī)院除外）住院、慢性病門診、大病門診回來報賬情況的審核、報銷補償工作；

　　3.協(xié)助上級部門籌集和管理好新農(nóng)合基金；

　　4.規(guī)范新農(nóng)合檔案管理，新農(nóng)合報銷補償資料按月存放按年歸檔；

　　5.對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病人入院條件、診療項目、用藥目錄、出院標(biāo)準、補償費用核算等進行審核；

　　6.對轄區(qū)定點機構(gòu)的門診醫(yī)療費用的減免情況進行審核；

　　7.加強對轄區(qū)定點醫(yī)院機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用審查和監(jiān)督管理，為農(nóng)民提供新農(nóng)合政策咨詢服務(wù)；

　　8.報告、公布本轄區(qū)新農(nóng)合基金和收支情況；

　　9.接受縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合管理委員會及廣大人民群眾的監(jiān)督；

　　10.負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；

　　11.完成上級交辦的工作任務(wù)。

　　（四）成員單位職責(zé)

　　衛(wèi)生部門：負責(zé)牽頭組織制定新農(nóng)合的規(guī)劃和實施方案，嚴格對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)。

　　1.開展基線調(diào)查，草擬實施方案；

　　2.培訓(xùn)管理人員，制定規(guī)章制度和管理規(guī)定；

　　3.對經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行政策規(guī)定和管理制度情況進行檢查督導(dǎo)；

　　4.對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行規(guī)章制度和提供醫(yī)療服務(wù)情況進行檢查監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)，嚴肅查處違規(guī)行為；

　　5.及時研究分析和解決合作醫(yī)療運行中存在的問題；

　　6.按規(guī)定收集、匯總、統(tǒng)計、分析新農(nóng)合信息并及時上報；

　　7.定期向新農(nóng)合管理委員會匯報工作運行情況等。

　　財政部門：負責(zé)新農(nóng)合資金的調(diào)撥、管理，會同衛(wèi)生部門制定相應(yīng)的資金管理辦法，提供新農(nóng)合收費票據(jù)；將新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費等納入財政預(yù)算。年度工作經(jīng)費：縣級按參合人員1元/人的標(biāo)準列入縣級財政預(yù)算，劃撥到縣新農(nóng)合管理中心。

　　民政部門：負責(zé)做好農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助工作，全額解決全縣農(nóng)村低保對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、農(nóng)村優(yōu)撫對象及邊境一線的行政村轄區(qū)內(nèi)邊民參加新農(nóng)合的費用，并做到底子清楚，資料詳實，救助人員名單、人數(shù)核對一致，救助資金劃撥及時、足額。同時，對因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補助后個人負擔(dān)醫(yī)療費用過高，影響家庭基本生活的，按有關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)醫(yī)療救助。

　　殘聯(lián)：負責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好農(nóng)村殘疾群眾參合工作。

　　審計部門：每年主動對新農(nóng)合資金運行和管理情況進行一次審計，確保新農(nóng)合資金�？顚Ｓ谩�

　　食品藥品監(jiān)督管理部門：加強藥品醫(yī)療器械監(jiān)管，嚴厲打擊制售偽劣藥品及非法經(jīng)營使用藥品醫(yī)療器械行為，凈化藥品醫(yī)療器械市場。

　　人口與計劃生育部門：負責(zé)審核確定“農(nóng)村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女”和“只生育了兩個女孩且采取絕育措施的農(nóng)村夫婦”人員名單，做到底子清楚，資料詳實，救助人員名單、人數(shù)核對一致，救助資金劃撥及時、足額。

　　人力資源和社會保障部門：負責(zé)解決新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員及機構(gòu)編制；加強對農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的調(diào)研，逐步解決農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏的問題；協(xié)助做好新農(nóng)合資金的管理和外出務(wù)工人員的新農(nóng)合政策宣傳。

　　發(fā)展和改革部門：把新農(nóng)合制度納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，并對醫(yī)療服務(wù)、藥品價格、收費項目及價格實施監(jiān)督檢查。

　　監(jiān)察部門：對新農(nóng)合制度建設(shè)、工作管理，基金的使用情況進行監(jiān)督，及時將監(jiān)督情況向縣合管委報告。

　　宣傳、文化廣播電視部門：做好全縣新農(nóng)合宣傳工作，突出重點，宣傳典型，為新農(nóng)合政策宣傳做好正確的輿論導(dǎo)向，每季度一次專題宣傳，積極組織、開展有關(guān)新農(nóng)合政策的文藝宣傳活動。

　　鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府：負責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)；負責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)合政策宣傳和基金籌集；負責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合基金使用安全監(jiān)管，確保轄區(qū)新農(nóng)合工作穩(wěn)步推進和健康發(fā)展。

　　其他各部門要在自己職責(zé)范圍內(nèi)履行職責(zé)，協(xié)調(diào)配合好全縣新農(nóng)合工作的開展。

　　第四章新農(nóng)合基金的籌集、管理和使用

　　第九條進一步建立健全個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的新農(nóng)合籌資機制，積極鼓勵企事業(yè)單位、社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　第十條籌資方式和構(gòu)成

　　我縣新農(nóng)合年度基金構(gòu)成為：一是自籌資金。參合農(nóng)民2012年每人每年交納自籌資金50元，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府按年度組織籌集后統(tǒng)一存入縣財政新農(nóng)合收入專戶；二是代繳資金。代繳人員名單由縣民政和計生部門審核確定，其自籌資金由民政和計生部門根據(jù)確定名單將代繳資金（人均50元）存入縣財政新農(nóng)合收入專戶；三是中央和省級財政補助資金。中央和省級財政分別按當(dāng)年參合人數(shù)給予每人每年156元和84元的補助。三者共同構(gòu)成2012年新農(nóng)合年度基金，人均290元。

　　第十一條新農(nóng)合制度實行當(dāng)年籌資，下一年享受。參合人員要在每年的12月31日前交納下一年的參合資金。未參合人員不得在中途參合，參合人員不得在中途退合。

　　第十二條新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的分配

　�。ㄒ唬┗踞t(yī)療補償基金

　　1.門診統(tǒng)籌基金：[籌資基金總額-風(fēng)險基金（籌資基金總額×當(dāng)年風(fēng)險基金提取比例）]×30%；

　　2.住院統(tǒng)籌基金：[籌資基金總額-風(fēng)險基金（籌資基金總額×當(dāng)年風(fēng)險基金提取比例）]×70%。

　�。ǘ╋L(fēng)險基金

　　按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，風(fēng)險基金暫按當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的3%提起，實施年度結(jié)束后，當(dāng)風(fēng)險基金規(guī)模達到當(dāng)年籌資總額的10%后，不再繼續(xù)提取風(fēng)險基金。風(fēng)險基金上交州財政風(fēng)險基金專戶統(tǒng)一管理，專項用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的臨時周轉(zhuǎn)。

　�。ㄈ┗鸬挠猛�

　　風(fēng)險基金和醫(yī)療基金及其發(fā)生的利息收入必須用于參加新農(nóng)合患者門診和住院補償，當(dāng)年結(jié)余的合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)入下年滾動使用，不得挪作他用。

　　第十三條建立大病醫(yī)療救助基金，對貧困農(nóng)民實行大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助基金由中央、省、州、縣財政安排的大病醫(yī)療救助資金和社會募捐等資金組成，用于支付住院費用達到最高封頂線后，因自付部份過高可能致貧、返貧的參合農(nóng)民的.大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療基金統(tǒng)一由縣財政專戶進行管理，由縣民政局對符合救助標(biāo)準的人員進行救助。

　　第五章新農(nóng)合基金的管理及監(jiān)督

　　第十四條基金監(jiān)督。實行民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、財政監(jiān)督、審計監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合。

　　第十五條基金管理

　�。ㄒ唬﹪栏褡裱罗r(nóng)合基金“以收定支，收支平衡，專款專用，專戶儲存”的原則，設(shè)置縣新農(nóng)合基金財政收入專戶和支出專戶，制定《新農(nóng)合基金管理制度》、《新農(nóng)合資金籌集制度》、《新農(nóng)合財務(wù)管理制度》。

　�。ǘ﹨⒑限r(nóng)民當(dāng)年的積余資金不得用于充抵下年個人應(yīng)繳納的自籌資金，也不得把賬戶資金重新發(fā)放給個人。每次報銷補償?shù)尼t(yī)藥費用由指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或管理機構(gòu)在《新農(nóng)合證》上登記。

　�。ㄈ┛h新農(nóng)合管理中心根據(jù)資金使用情況，制定或調(diào)整資金使用計劃，報請縣財政局批準后，劃撥補償資金。做到縣財政局“管錢不管賬”，縣合管中心“管賬不管錢”。

　　第六章參合就診、補償方法及報銷程序

　　第十六條就診及補償方法

　　（一）參合農(nóng)民在我縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診或住院費用，出示《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《戶口冊》或《身份證》及民政部門頒發(fā)的《云南省重點優(yōu)撫對象撫恤補助領(lǐng)取證》、《云南省農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村五保戶定補領(lǐng)取證》、《馬關(guān)縣軍隊參戰(zhàn)人員生活補助領(lǐng)取證》，殘聯(lián)頒發(fā)的《殘疾人證》（以下簡稱“五證”），經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)或管理機構(gòu)核實身份后，按規(guī)定實行即時結(jié)報。

　�。ǘ﹨⒑限r(nóng)民到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，報銷程序同縣內(nèi)，享受即時結(jié)報。

　�。ㄈ﹨⒑限r(nóng)民到縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，先行全額墊付醫(yī)療費用，出院后在三個月內(nèi)憑《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《戶口冊》或《身份證》、“五證”、出院證明、診療清單、醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)原件到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心審核報銷，超過三個月的新農(nóng)合不予報銷補償。

　�。ㄋ模﹨⒑限r(nóng)民同時購買商業(yè)保險（含學(xué)校保險）的，在費用結(jié)算時，新農(nóng)合按規(guī)定報銷補償，不受商業(yè)保險（含學(xué)校保險）影響，報銷補償時，可使用加蓋保險公司印章并注明賠償金額的住院發(fā)票復(fù)印件，新農(nóng)合補償金額最高不超過保險公司賠償后的個人自付部分；其它參合人員在辦理新農(nóng)合報銷時，必須提供就診發(fā)票、診療清單、病情證明等原件。

　　（五）外籍人員與我縣農(nóng)村居民通婚，已形成事實婚姻的，自愿參加新農(nóng)合后，其就診時由當(dāng)?shù)卮逦瘯鼍呱矸葑C明，即可享受新農(nóng)合政策補助。

　�。﹨⒑先藛T可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，按“逐級轉(zhuǎn)診”和“先審批后轉(zhuǎn)診”原則，定點醫(yī)療機構(gòu)為參合患者填寫《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診治療審批表》（詳見附件1）到縣新農(nóng)合管理中心進行審批，審批時限7天。

　�。ㄆ撸┩鈧颊哐a償：在我縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，醫(yī)療機構(gòu)提供《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷責(zé)任承諾書》（詳見附件2），由患者或家屬填寫并承諾“本人所述情況屬實，若經(jīng)查不實，由本人承擔(dān)一切責(zé)任”，簽字和按手��；在縣外發(fā)生外傷回來報銷的，到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心填寫《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷責(zé)任承諾書》，并提交住院病情證明、診療清單、住院發(fā)票，社會保障服務(wù)中心對參合人員外傷的相關(guān)材料進行審查復(fù)核，分析致傷原因，確認所致外傷是否屬于新農(nóng)合補償范圍。

　　第七章新農(nóng)合報銷范圍和非報銷范圍

　　第十七條報銷范圍

　�。ㄒ唬┮虿∏樾枰�，在《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物云南省補充目錄》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品費用和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目目錄》內(nèi)的診療項目費用。

　�。ǘ┮虿∏樾枰母鞣N檢查費、檢驗費、放射費、手術(shù)費、治療費、放療、化療、介入治療、住院床位費、中醫(yī)針灸、推拿治療費用、輸氧費、院前處置費、輸血或血制品、新生兒溫箱費等。

　�。ㄈ┽t(yī)用耗材（包括進口耗材、合資耗材、國產(chǎn)耗材）的使用：單價收費在200元（含200元）以下的醫(yī)用耗材無論國產(chǎn)還是進口的都給予報銷；單價收費在200元以上的進口耗材，費用由患者全額自付，新農(nóng)合不予報銷，醫(yī)療機構(gòu)在使用前需向患者或家屬告知，征得同意后方可使用；單價收費在200元以上1500元以下的中外合資耗材、國產(chǎn)耗材，患者首先自付20%后再進入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)減免補償；單價在1500元及以上的中外合資耗材、國產(chǎn)耗材，在征得患者同意使用的基礎(chǔ)上，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)用耗材/特殊藥品使用審批表》（詳見附件6）到縣新農(nóng)合管理中心進行審批，由患者自付20%后再進入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)減免補償。

　　（四）參合農(nóng)民在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院，因病需做特殊檢查及特殊治療項目的，如：彩色B超、動態(tài)心電圖、CT（Χ線計算機體層攝影）、MRI（核磁共振）等物理檢查或治療項目，單價在100元以上的，醫(yī)療機構(gòu)在征得患者或家屬同意后，由患者先自付20%再進入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)減免補償。

　　（五）參合患者因患大�。ㄔ斠姼郊�5）必須使用《國家基本藥物》、《國家基本藥物云南省補充目錄》及《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》外特殊藥品的，在征得患者同意使用的基礎(chǔ)上，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)用耗材/特殊藥品使用審批表》（詳見附件6）到縣新農(nóng)合管理中心進行審批，由患者自付20%后再進入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)減免補償。

　�。┮馔鈧Γ簠⒑限r(nóng)民在家勞動和日常生活中因個人非故意原因（如家務(wù)勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，意外燒燙傷等）造成意外傷害。

　�。ㄆ撸┙煌ㄊ鹿剩涸焓抡咛右荨⑺劳龌驘o法確定造事者的、無第三責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費用的，受害者在持有公安部門相關(guān)證明的情況下，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合可以報銷。

　�。ò耍┬淌掳讣和ㄟ^公安部門立案查辦，犯罪嫌疑人在逃、死亡和無法確定的、無第三責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費用的，受害人在持有公安部門相關(guān)證明的情況下，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合可以報銷。

　�。ň牛┱`服誤食農(nóng)藥、中草藥等所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　�。ㄊ┽t(yī)療康復(fù)項目（共9項，詳見附件3）：運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。

　　第十八條非報銷范圍

　�。ㄒ唬└鞣N不屬于新農(nóng)合基金支付的藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、日用品、化學(xué)制品和化妝品。

　�。ǘ⿸焯栙M、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪護費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費（衛(wèi)生紙、棉墊等）、證書費、擔(dān)架費、損壞公物賠償費、醫(yī)療單據(jù)費（記賬單費、門診病歷費）、押瓶費、中藥煎藥費（住院除外）、藥引子費、中藥加工費、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費、取暖費、空調(diào)費等。

　�。ㄈ┵徺I器官和組織的費用、滋補藥品費、就醫(yī)路費、急救車費、會診交通費、點名和預(yù)約手術(shù)（檢查、治療）費。

　�。ㄋ模┽t(yī)療咨詢費、特約上門服務(wù)費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費、計劃生育五術(shù)（含放環(huán)術(shù)、取環(huán)術(shù)、人流術(shù)、非病理性引產(chǎn)術(shù)、男女結(jié)扎術(shù)）及性功能檢查治療費等。

　�。ㄎ澹└鞣N例行體格檢查費、各類保健和預(yù)防服藥，以及預(yù)防接種、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、圍產(chǎn)期保健、司法醫(yī)療鑒定、勞動醫(yī)療鑒定、各種病情證明等費用。

　�。└鞣N整容、美容、矯形、健美的手術(shù)和治療、藥品等費用。個人使用矯形、健美器具的一切費用：如雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、痦痣、打耳眼、平疣、面膜、結(jié)齒、染發(fā)、治療白發(fā)、口吃、鑲牙、配眼鏡、裝假眼、假肢、矯形鞋、畸形鞋墊、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。

　　（七）各種按摩、理療器具費用，如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降血壓手表、按摩床、按摩椅等。

　�。ò耍┪竿�、腎托、頸托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、護膝帶、提睪帶、藥枕等費用。

　　（九）住院病人不遵循醫(yī)囑拒絕不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費用。

　　（十）酗酒、自殺、自殘等行為造成自身傷亡的，各定點醫(yī)療機構(gòu)在患者入院時嚴格把關(guān)，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷補償。

　　（十一）打架、斗毆、偷盜等犯罪行為造成自身傷亡的，各定點醫(yī)療機構(gòu)在患者入院時嚴格把關(guān)，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷補償。

　�。ㄊ┙煌ㄊ鹿剩撼局贫鹊谄哒碌谑邨l第（五）款規(guī)定以外所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷。

　�。ㄊ┽t(yī)療事故：經(jīng)有關(guān)部門鑒定為醫(yī)療事故的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷。

　　（十四）刑事案件：除本制度第七章第十七條第（六）款規(guī)定以外所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷。

　　（十五）參合農(nóng)民在外務(wù)工，與雇主發(fā)生雇傭（經(jīng)濟支付）關(guān)系，在雇傭過程中發(fā)生傷亡的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷。

　　（十六）出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親等所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　�。ㄊ撸﹨⒑限r(nóng)民自備（買）的常用藥品以及用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費。

　�。ㄊ耍o特殊原因三個月內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，《合作醫(yī)療證》遺失、毀損、涂改期間所發(fā)生的醫(yī)療費。

　�。ㄊ牛┲委熎陂g與病情無關(guān)的醫(yī)療費，處方與診斷不符的藥品費。

　�。ǘ┙�(jīng)衛(wèi)生、財政和物價部門批準，未經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會確認的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。

　　（二十一）參合農(nóng)民到非定點民營醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（二十二）各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)將其醫(yī)療服務(wù)項目或者科室轉(zhuǎn)租或承包給他人經(jīng)營所發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合不予報銷。

　�。ǘ┢渌尚滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會規(guī)定不應(yīng)在合作醫(yī)療基金中支付的費用。

　　第八章新農(nóng)合報銷補償

　　第十九條門診、住院補償方式

　�。ㄒ唬﹨⒑限r(nóng)民到縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時患者先全額墊付住院費用，出院后持病情證明、診療清單、住院結(jié)賬發(fā)票原件�！缎罗r(nóng)合證》、戶口冊或身份證到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心審核報銷。

　　（二）參合農(nóng)民在我縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行現(xiàn)場減免。各定點醫(yī)療機構(gòu)將參合農(nóng)民就診費用（門診或住院）錄入（或?qū)耄┬罗r(nóng)合信息系統(tǒng)，以報表的形式每月報縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

　　（三）參合農(nóng)民患大病、慢性病到縣外政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)就診，由患者先全額墊付門診醫(yī)療費用后，持門診處方（附門診發(fā)票）原件及大病、慢性病審批表（患大病、慢性病的參合農(nóng)民，持二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明、檢查報告單、新農(nóng)合證、身份證或戶口冊到縣新農(nóng)合管理中心審批，原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理所不再開展審批工作）、《新農(nóng)合證》、戶口冊或身份證到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心審核報銷。

　�。ㄋ模╅T診一般診療費：包括普通掛號費、普通門診診查費（含急診診查費、門急診留觀診查費）、注射費（含肌肉注射、皮試、靜脈注射、靜脈輸液，不含一次性醫(yī)用耗材和藥品費）及藥事服務(wù)成本。收費標(biāo)準為每人次9元，新農(nóng)合基金支付6.5元，不足部分（2.5元）醫(yī)療機構(gòu)自行解決，不得向就診參合農(nóng)民收取。執(zhí)行“門診一般診療費”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

　�。ㄎ澹┲胁菟幖爸嗅t(yī)適宜技術(shù)：在新農(nóng)合政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)，在各級報銷比例的基礎(chǔ)上提高5%進行補償，并且，中醫(yī)門診處方不實行平均處方額限制。

　�。┦褂谩秶一舅幬锬夸洝芳啊秶一舅幬镌颇鲜⊙a充藥物目錄》范圍內(nèi)的藥品，報銷比例在非基本藥物的基礎(chǔ)上提高10%。

　　第二十條門診費用補償

　　（一）補償模式：實行“門診統(tǒng)籌”和門診總額包干付費相結(jié)合的補償模式，門診總額包干付費的具體辦法按門診總額包干付費制改革方案執(zhí)行。

　�。ǘ┭a償范圍：限于縣內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的補償（縣外大病、慢性病除外）。

　�。ㄈ╅T診處方實行平均處方額限制：以月平均處方額（即“月平均處方額=月處方總金額÷月處方張數(shù)）為標(biāo)準計算，村衛(wèi)生室不得超過30元，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過35元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過50元，平均處方額超過規(guī)定的部分新農(nóng)合不予報銷。

　�。ㄋ模╅T診“輔助檢查”處方不實行平均處方額限制。

　�。ㄎ澹﹪尧蝾愐呙纾�10種，即甲肝疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗、HAD（流行性嗜血桿菌疫苗）、23價肺炎疫苗、兒童流感疫苗、成人流感疫苗、狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白、乙肝免疫球蛋白）門診接種費用的報銷補償：在患者病情需要的情況下使用，不設(shè)起付線，不實行平均處方額限制，報銷比例縣級定點醫(yī)療機構(gòu)35%，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)40%。

　�。┢胀ㄩT診補償：不設(shè)起付線、按比例補償，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)按40%的比例補償，縣級醫(yī)療機構(gòu)按35%的比例補償。

　�。ㄆ撸┢胀ㄩT診封頂線：每人每年累計300元。

　�。ò耍┐蟛『吐圆￠T診補償：

　　1.慢性病的種類（共17類，詳見附件4）：精神病、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張（含支氣管哮喘）、肺心病、心力衰竭、腦萎縮、腦血管意外（包括腦出血、腦血栓、腦梗塞及后遺癥）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ度和Ⅲ度）、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥及隱匿性腎炎）、結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ～Ⅲ期、嚴重風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）。

　　2.大病的種類（共13類，詳見附件5）：惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病及顱內(nèi)實質(zhì)腫瘤）、腎功能衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱、重癥肌無力、重性精神病、心血管病介入性治療及0-14周歲兒童患6種先天性心臟病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄）。

　　3.大病和慢性病的審核依據(jù)及標(biāo)準（詳見附件4和附件5）。

　　4.報銷補償時必須出具經(jīng)縣新農(nóng)合管理中心（原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理所不再開展大病、慢性病審批工作）審批過的大病或慢性病審批表方可進行減免補償。

　　5.大病、慢性病門診費用補償：不受平均處方額限制，不設(shè)起付線，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，均按門診醫(yī)藥費用的40%標(biāo)準給予補償，每人每年累計補償封頂線為5000元（含一般疾病封頂線金額300元）。

　　第二十一條　住院費用的補償

　　部分疾病住院按臨床路徑實行“單病種付費”，具體補償辦法按單病種付費制改革方案執(zhí)行。

　�。ㄒ唬┮话慵膊∽≡貉a償：在我縣新農(nóng)合政策規(guī)定范圍內(nèi)，實行起付線、封頂線、分級按比例報銷。

　　1.住院費用補償起付線（持“五證”的取消住院起付線）：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為60元；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元（其中馬關(guān)縣中醫(yī)院起付線為180元）；州級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元，省級定點醫(yī)療機構(gòu)為600元。參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病多次住院治療的，在進行報銷補償時，只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。

　　2.住院費用補償封頂線：參合農(nóng)民一次住院或當(dāng)年累計住院補償最高限額為50000元。

　　3.住院費用分級報銷比例：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用超過起付線部份按80%的比例進行報銷；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按70%的比例進行報銷；州級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按50%的比例進行報銷；省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按40%的比例進行報銷。持有“五證”的參合農(nóng)民住院補償比例按住院同級醫(yī)療機構(gòu)比例上調(diào)5%執(zhí)行。

　　（二）患大病住院補償：在新農(nóng)合政策規(guī)定范圍內(nèi)，實行起付線、封頂線、分級按比例報銷。

　　1.大病的種類（共13類，其內(nèi)容詳見附件5）：惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病及顱內(nèi)實質(zhì)腫瘤）、腎功能衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱、重癥肌無力、重性精神病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和心血管病介入性治療的（包括8種介入性治療）。

　　2.大病病情證明：以縣級及其以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明為準。

　　3.大病報銷補償審核依據(jù)及標(biāo)準（詳見附件5）。

　　4.大病住院費用補償起付線（持“五證”的取消住院起付線）：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為60元；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元（其中馬關(guān)縣中醫(yī)醫(yī)院為180元）；州級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元；省級定點醫(yī)療機構(gòu)為600元。參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病多次住院治療的，在進行報銷補償時，只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。

　　5.大病住院費用補償封頂線：參合農(nóng)民一次住院或當(dāng)年累計住院補償最高限額為80000元（含一般疾病住院封頂線50000元）。

　　6.大病住院費用分級報銷比例：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用超過起付線部份按85%的比例進行報銷；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按75%的比例進行報銷；州級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按60%的比例進行報銷；省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過起付線部份按50%的比例進行報銷。

　�。ㄈ┰谑�(nèi)州外〔含地（市、州）、縣、鄉(xiāng)級〕政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)（昆明市的醫(yī)療機構(gòu)按省級標(biāo)準執(zhí)行）住院，其起付線、封頂線和報銷比例按州級標(biāo)準執(zhí)行。

　�。ㄋ模┰谥輧�(nèi)縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其起付線、封頂線和報銷比例按縣內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準執(zhí)行。

　�。ㄎ澹┰谑⊥庹e辦的非定點療機構(gòu)住院，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，其起付線、封頂線和報銷比例均按省級標(biāo)準執(zhí)行。

　　第二十二條門急診留觀補償

　�。ㄒ唬┝粲^時間：不超過3天。

　�。ǘ┝粲^起付線及報銷比例：馬關(guān)縣疾控中心和馬關(guān)縣皮防站，起付線100元，報銷比例70%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起付線60元，報銷比例80%；村衛(wèi)生室，起付線30元，報銷比例70%。

　　（三）留觀補償資金從住院補償基金中支付。

　�。ㄋ模┐逍l(wèi)生室申請開展門診留觀的審批：村衛(wèi)生室不得開展住院醫(yī)療工作，對開展了鄉(xiāng)村一體化管理，符合收治門診留觀病人條件的村衛(wèi)生室，需報經(jīng)縣新農(nóng)合管理中心按相關(guān)規(guī)定審批。

　�。ㄎ澹╅T診留觀的醫(yī)療文書書寫：嚴格按國家、省、州、縣有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條孕產(chǎn)婦住院分娩補償

　　（一）農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩正常產(chǎn)（含會陰切開、陰道壁裂傷、宮頸裂傷等的縫合修補術(shù)）。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例限價750元以內(nèi)（含750元，超出750元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助350元。

　　縣級醫(yī)療機構(gòu)每例限價950元以內(nèi)（含950元，超出950元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助550元。

　�。ǘ┺r(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩陰道手術(shù)助產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、臀位牽引術(shù))。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例限價950元以內(nèi)（含950元，超出950元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助550元。

　　縣級醫(yī)療機構(gòu)每例限價1200元以內(nèi)（含1200元，超出1200元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助800元。

　�。ㄈ┺r(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩剖宮產(chǎn)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例限價1500元以內(nèi)（含1500元，超出1500元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助1100元。

　　縣級醫(yī)療機構(gòu)每例限價2000元以內(nèi)（含2000元，超出2000元的部分醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)），農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農(nóng)合補助，最高補助1600元。

　　剖宮產(chǎn)手術(shù)比例控制：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)手術(shù)比例不能超過5%（以縣為單位計算）；縣級及其以上醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)手術(shù)比例不能超過20%（以縣為單位計算）；對于無剖宮產(chǎn)指征而家屬要求實施剖宮產(chǎn)的，按順產(chǎn)給予補助，超出部分由產(chǎn)婦及其家屬負擔(dān)。

　　（四）危急孕產(chǎn)婦搶救及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥救治。

　　危急孕產(chǎn)婦搶救及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥（如產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）醫(yī)療費用按新農(nóng)合住院補償標(biāo)準進行補償。新農(nóng)合補償后，對家庭確有困難的由“危急孕產(chǎn)婦救治資金”解決自付部分。

　　（五）農(nóng)村孕產(chǎn)婦在縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。

　　農(nóng)村孕產(chǎn)婦在縣外政府舉辦的非定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院分娩，其補償和報銷，參照縣級醫(yī)療保健機構(gòu)補償標(biāo)準執(zhí)行。超限價部分費用由產(chǎn)婦及其家屬負擔(dān)。

　�。┊�(dāng)年出生的新生兒，免繳當(dāng)年參合費用，隨其父母享受新農(nóng)合補償政策，記入其父母的賬戶合并結(jié)算報銷，無論父母是否持“五證”，其報銷起付線、報銷比例、封頂線均按一般疾病門診和住院標(biāo)準執(zhí)行。

　　第九章新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理

　　第二十四條新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的認定

　　根據(jù)“方便群眾就診，技術(shù)、功能合理，機構(gòu)屬性平等”的原則，按照發(fā)布公告、自愿申報、專家評估、文件確定等程序，對州、縣、鄉(xiāng)各級政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，其定點資格由縣新農(nóng)合管理中心審核認定，并向社會公布；對民營醫(yī)療機構(gòu)，其定點資格由縣新農(nóng)合管理中心初審報州新農(nóng)合管理辦公室審核認定。省級定點醫(yī)療機構(gòu)（共12家，其資格由省新農(nóng)合管理辦公室審核認定）：云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）、云南省第二人民醫(yī)院（省紅會醫(yī)院）、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（云大醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（云南省工人醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）、云南省中醫(yī)院、云南省婦幼保健院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、解放軍昆明總醫(yī)院（昆明四十三醫(yī)院）、昆明同仁醫(yī)院。州級定點醫(yī)療機構(gòu)（共4家）：文山州人民醫(yī)院、文山州中醫(yī)院、文山州保健院、文山州皮膚病防治所；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（共8家）：文山市人民醫(yī)院、馬關(guān)縣人民醫(yī)院、馬關(guān)縣中醫(yī)院、馬關(guān)縣計生服務(wù)站、馬關(guān)縣保健院、文山鄭氏骨科醫(yī)院、馬關(guān)縣疾控中心、馬關(guān)縣皮防站（縣疾控中心和縣皮防站只承擔(dān)門診留觀及門診病人的診治）；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)（共16家）：馬白預(yù)防保健所、八寨衛(wèi)生院、大栗樹衛(wèi)生院、篾廠衛(wèi)生院、古林箐衛(wèi)生院、坡腳衛(wèi)生院、仁和衛(wèi)生院、木廠衛(wèi)生院、都龍衛(wèi)生院、夾寒箐衛(wèi)生院、小壩子衛(wèi)生院、金廠衛(wèi)生院、南撈衛(wèi)生院、山車衛(wèi)生院、浪橋衛(wèi)生院、健康衛(wèi)生院；村級定點醫(yī)療機構(gòu)為：全縣124個村衛(wèi)生室。

　　第二十五條新農(nóng)合管理協(xié)議簽訂

　　縣合管中心與鄉(xiāng)級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂管理協(xié)議，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會保障服務(wù)中心與村衛(wèi)生室簽訂管理協(xié)議，實行協(xié)議管理。

　　第二十六條新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為管理規(guī)定

　�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)對參合人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核所需的診治資料及賬目清單。定點醫(yī)療機構(gòu)要免費如實為參合患者提供處方、病歷、統(tǒng)一的門診票據(jù)、住院票據(jù)、病情診斷證明書、診療費用清單、出院證明、大病、慢性病審批表、轉(zhuǎn)診審批表、特殊材料/特殊藥品審批表等相關(guān)報銷材料。嚴禁編造假病歷、開具假證明、假處方、假票據(jù)等套騙合作醫(yī)療基金的行為。

　�。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷完善內(nèi)部監(jiān)督機制，并接受新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，及有關(guān)職能部門和群眾的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)損害參合農(nóng)民利益的，參合農(nóng)民據(jù)實向縣新農(nóng)合管理中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心投訴、舉報，經(jīng)縣合管中心查實后報縣衛(wèi)生局進行處罰。

　�。ㄈ﹪栏駡�(zhí)行國家基本藥物制度。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用率達100%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)按比例配備使用一定的基本藥物（其中，馬關(guān)縣醫(yī)院35%，馬關(guān)縣中醫(yī)院、馬關(guān)縣保健院、馬關(guān)縣疾控中心、馬關(guān)縣皮防站、馬關(guān)縣計生服務(wù)站按10%的比例配備），每低于1個百分點,按藥品進購總額的1%進行扣款,扣款金額自行繳納或從新農(nóng)合補償金中扣除。

　　（四）定點醫(yī)療機構(gòu)實施現(xiàn)場減免后，3個月內(nèi)未將補償資料報鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會服務(wù)中心及縣新農(nóng)合管理中心的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷，由定點醫(yī)療機構(gòu)自負。

　�。ㄎ澹└鞫c醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在明顯位置設(shè)置宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合補償政策，公布就診及補償流程，公示新農(nóng)合報銷藥物目錄，診療項目目錄及其價格等。

　　第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理

　　在國家、省、州未出臺相關(guān)法律法規(guī)前，定點醫(yī)療機構(gòu)違反了我縣新農(nóng)合管理規(guī)定，嚴格按《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度》和《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議》規(guī)定進行處理。

　　第十章新農(nóng)合藥品使用管理

　　第二十八條嚴格安照《國家基本藥物》、《國家基本藥物云南省補充目錄》及《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》規(guī)定用藥。

　　第二十九條醫(yī)療機構(gòu)購進“健、宣、試、飲、臨、妝、消、衛(wèi)用、衛(wèi)教”字號的非藥品，及各種藥酒、各種含用藥功能的生活保健品、有國家同類產(chǎn)品的進口藥品，一律不得報銷。

　　第三十條為確保藥品統(tǒng)一競價采購、統(tǒng)一配送工作平穩(wěn)運行，縣新農(nóng)合管理中心要督促縣內(nèi)各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按我縣藥品統(tǒng)一競價采購、統(tǒng)一配送管理實施方案及其它相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，通過云南省藥品集中采購平臺統(tǒng)一采購、配送和使用，違規(guī)造成嚴重后果的，縣新農(nóng)合管理中心將取消配送公司的配送資格或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定點資格。實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按云南省實施國家基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實行零差率銷售，通過云南省藥品集中采購平臺統(tǒng)一采購、配送和使用，未通過平臺私自采購的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予報銷。

　　第十一章新農(nóng)合信息管理

　　第三十一條新農(nóng)合信息系統(tǒng)指定專員管理�？h合管中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心及各定點醫(yī)療機構(gòu)分別指定一名信息管理員，對新農(nóng)合信息系統(tǒng)進行維護管理，保障信息系統(tǒng)通暢。

　　第三十二條新農(nóng)合信息系統(tǒng)使用。所有新農(nóng)合崗位工作人員，要熟悉新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，熟練使用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)核對和修改參合人員信息，審核參合患者就診及補償情況，統(tǒng)計參合信息及補償情況。

　　第三十三條信息保密。各信息管理員及其他工作人員，必須對涉及隱私的參合人員參合信息、就診信息、補償信息等進行保密，以維護他們的隱私權(quán)。

　　第三十四條信息公示�？h合管中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心及各定點醫(yī)療機構(gòu)每月對轄區(qū)報銷補償情況進行公示，公示內(nèi)容不能涉及患者個人隱私。

　　第十二章新農(nóng)合違規(guī)處罰

　　第三十五條參合人員有下列行為之一者，向其追回已補償?shù)馁M用，并進行相應(yīng)處罰，情節(jié)較輕的給予批評教育；情節(jié)嚴重的取消其戶享受當(dāng)年新農(nóng)合補償資格和下一年的參合資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理，并取消其戶享受當(dāng)年新農(nóng)合補償資格和下一年的參合資格。

　�。ㄒ唬⿲⒈救恕掇r(nóng)村合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

　�。ǘ╅_虛假醫(yī)藥費用收據(jù)冒領(lǐng)新農(nóng)合補償資金的；

　�。ㄈ┮虮救嗽�，不遵守有關(guān)管理規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的；

　�。ㄋ模┧阶酝扛尼t(yī)藥費收據(jù)、住院病歷、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的；

　�。ㄎ澹├眯罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)開出的藥品進行非法倒賣的；

　�。┎扇》欠ㄊ侄问棺≡嘿M用多報、重報的；

　�。ㄆ撸┚驮\時隱瞞事實真相，欺騙醫(yī)療機構(gòu)，騙取新農(nóng)合補償基金的；

　　（八）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

　　第三十六條違反資金管理及使用的處理

　�。ㄒ唬└骷壭罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員，必須嚴格遵守執(zhí)行財經(jīng)紀律，不得利用工作之便貪污、截留、挪用醫(yī)療補償基金，或以其他借口吃、拿、卡、要、索賄受賄、擅自設(shè)置報銷項目，更改報銷比例。如有上述情況一經(jīng)查實后將給予黨紀、政紀處分，情節(jié)嚴重夠成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　�。ǘ├霉ぷ髦�，出具假的發(fā)票、假證明等，挪用、套用、占用資金行為者，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處理。鄉(xiāng)村醫(yī)生違紀的，取消鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；國家工作人員違紀的，根據(jù)情節(jié)進行查處。情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　　第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)，給予通報批評，并責(zé)令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其醫(yī)院新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格。違紀人員情節(jié)較輕的當(dāng)年履職考核不得評為優(yōu)秀；情節(jié)較重的，履職考核當(dāng)年不得評為合格；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

　�。ㄒ唬┎粐栏駡�(zhí)行收費標(biāo)準，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；

　�。ǘ┎粐栏駡�(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院標(biāo)準、隨意檢查的；

　�。ㄈ┎粐栏駡�(zhí)行新農(nóng)合關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成合作醫(yī)療資金流失的；

　　（四）醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治情況而補償費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；

　�。ㄎ澹┻`反新農(nóng)合管理規(guī)定，開人情方、大處方、假處方的；

　�。├霉ぷ髦�，開搭車藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成新農(nóng)合用藥的；

　�。ㄆ撸┪凑鞯脜⒑匣颊弑救嘶蚣覍偻舛l(fā)生新農(nóng)合補償費用的；

　�。ò耍┒c醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在收治參合住院病人時，對“非報銷范圍”項目審核把關(guān)不嚴，或與患者聯(lián)手套騙新農(nóng)合基金的；

　�。ň牛┢渌`反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

　　第十三章附則

　　第三十八條以下人員暫不納入新農(nóng)合參合對象：

　　1、出國、出境務(wù)工或定居人員；

　　2、在勞教和緩刑期間的勞教、緩刑人員；

　　3、城鎮(zhèn)居民。

　　第三十九條對傳染病暴發(fā)流行以及自然災(zāi)害因素造成的大范圍、危重病人救治及其費用，由縣人民政府解決。

　　第四十條報銷補償公示�？h新農(nóng)合管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)報銷補償公示內(nèi)容詳見《馬關(guān)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償公示制度》。

　　第四十一條本制度由縣新農(nóng)合管理中心負責(zé)解釋。

　　第四十二條本制度自20xx年1月1日起執(zhí)行。

　　新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度3

　　第一章總則

　　第一條為完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、遼寧省衛(wèi)生廳等七部門《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制訂本制度。

　　第二條本制度所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是指在各級政府組織、引導(dǎo)和支持下，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟醫(yī)療保障制度。

　　第三條在我市轄區(qū)內(nèi)居住且具有我市農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民（以下簡稱參合農(nóng)民）均可按照本制度的規(guī)定參加新農(nóng)合。

　　未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的失地（海）農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、外出務(wù)工農(nóng)民、農(nóng)村民辦教師，可在戶籍所在地參加新農(nóng)合。

　　第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循以收定支、收支平衡、保障適度、因地制宜、自愿量力、科學(xué)管理、民主監(jiān)督的原則。

　　第五條參合農(nóng)民享有規(guī)定的服務(wù)和醫(yī)藥費補償及對合作醫(yī)療進行監(jiān)督的權(quán)利，承擔(dān)按期繳納合作醫(yī)療費用和遵守新農(nóng)合規(guī)章制度的義務(wù)。

　　第二章組織機構(gòu)及職責(zé)

　　第六條市新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組和各市（縣）、區(qū)新農(nóng)合管委會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)、政策制定等工作。

　　市新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理辦公室（以下簡稱新農(nóng)合監(jiān)管辦），辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局。各市（縣）、區(qū)新農(nóng)合管委會下設(shè)的新農(nóng)合監(jiān)管辦設(shè)在各市（縣）區(qū)衛(wèi)生局。各級新農(nóng)合監(jiān)管辦負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合日常管理和監(jiān)督工作。

　　第七條各級財政部門負責(zé)新農(nóng)合基金的管理與劃撥；審計部門負責(zé)新農(nóng)合資金的監(jiān)督與審計；民政部門負責(zé)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度及民政救助對象個人繳納參合資金的籌集；食品藥品監(jiān)管部門負責(zé)新農(nóng)合藥品的監(jiān)管；農(nóng)業(yè)、計生、新聞等部門按照各自職責(zé)做好新農(nóng)合有關(guān)工作。

　　第八條中國人壽保險營口分公司為本市新農(nóng)合業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診病人新農(nóng)合墊付資金的審核結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)計算機操作人員及結(jié)算人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、新農(nóng)合計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的管理與維護。

　　第九條與新農(nóng)合監(jiān)管辦簽訂協(xié)議的.定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務(wù)并按規(guī)定墊付結(jié)算資金，遵守新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，接受監(jiān)管機構(gòu)、參合農(nóng)民及社會監(jiān)督。

　　第三章基金籌集與管理

　　第十條新農(nóng)合實行政府補助為主、參合農(nóng)民個人繳費為輔的籌資機制，鼓勵企業(yè)、社會團體及個人捐款，多渠道籌措資金。

　　第十一條參合農(nóng)民按規(guī)定定期繳納合作醫(yī)療費用。各級財政根據(jù)本地區(qū)參合人數(shù)按比例安排專項補助資金。有條件的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體可以對新農(nóng)合給予適當(dāng)扶持。

　　五保戶和低保戶參加新農(nóng)合個人應(yīng)繳資金由民政部門負責(zé)繳納。

　　第十二條農(nóng)民個人繳費及村集體扶持資金，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府收繳，開具財政統(tǒng)一專用票據(jù)，連同鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府扶持資金于每年11月15日前存入市（縣）、區(qū)新農(nóng)合基金專用賬戶。

　　第十三條新農(nóng)合基金的管理按照“收支分離、管用分離、專戶儲存、�？顚Ｓ谩钡脑瓌t，實行經(jīng)辦機構(gòu)，新農(nóng)合監(jiān)管辦，市（縣）、區(qū)財政局三級審核。

　　第十四條市財政部門應(yīng)當(dāng)對各級財政新農(nóng)合資金籌集和參合農(nóng)民繳費情況進行監(jiān)督，按照國家、省有關(guān)規(guī)定嚴格管理新農(nóng)合基金。對新農(nóng)合基金使用情況定期檢查，保證新農(nóng)合基金安全。對市（縣）、區(qū)財政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)情況進行監(jiān)管。

　　市（縣）、區(qū)財政部門應(yīng)當(dāng)加強本市（縣）、區(qū)新農(nóng)合基金的監(jiān)管工作，每年至少公布一次新農(nóng)合基金使用情況并接受審計部門的專項審計，及時為新農(nóng)合服務(wù)中心提供加蓋公章的記賬憑證。

　　第四章參合及基金的分配和補償

　　第十五條農(nóng)民應(yīng)當(dāng)以戶為單位參加新農(nóng)合。每年10月份持戶口本、身份證到戶口所在地村（居）民委員會辦理參合及繳費手續(xù)。

　　第十六條新農(nóng)合實行住院和門診雙統(tǒng)籌。新農(nóng)合基金由門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金構(gòu)成，各項基金按照以下比例計算：

　　（一）門診統(tǒng)籌基金按每年籌集的新農(nóng)合基金扣除風(fēng)險基金后的30%提取。

　�。ǘ┳≡航y(tǒng)籌基金按每年籌集的新農(nóng)合基金扣除風(fēng)險基金后的70%提取。

　�。ㄈ╋L(fēng)險基金按每年籌集的新農(nóng)合基金的3%左右提取，風(fēng)險基金總額保持在年籌集的新農(nóng)合基金的10%。風(fēng)險基金用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支造成的資金臨時周轉(zhuǎn)困難。

　　門診和住院統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不應(yīng)超過籌資總額的25%，當(dāng)年門診和住院統(tǒng)籌基金結(jié)余不應(yīng)超過當(dāng)年籌資總額的15%。

　　第十七條新農(nóng)合門診醫(yī)療補償按下列標(biāo)準執(zhí)行：

　　（一）在村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診補償10%，累計補償不超過15元；在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就診補償20%；在市（縣）區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)就診補償15%。市（縣）、區(qū)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級定點醫(yī)療機構(gòu)累計補償不超過200元。

　�。ǘ┞阅I功能衰竭（尿毒癥）血液透析、惡性腫瘤放化療、碎石、門診介入治療、伽瑪?shù)吨委煛⑻悄虿÷圆l(fā)癥治療和組織移植術(shù)后抗排異，視為門診特殊大病，其費用按住院標(biāo)準補償，使用住院統(tǒng)籌基金。

　　第十八條新農(nóng)合住院醫(yī)療補償按下列標(biāo)準執(zhí)行：

　　（一）起付標(biāo)準

　　1.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)50元/次，市（縣）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)100元/次，市級定點醫(yī)療機構(gòu)300元/次，市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)500元/次；

　　2.農(nóng)村醫(yī)療救助對象在市（縣）、區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診不設(shè)起付標(biāo)準。

　�。ǘ┳≡横t(yī)療費除去自費部分及起付標(biāo)準后補償比例

　　1.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元以下（含1000元）補償60%，1000—3000元（含3000元）補償65%，3000元以上補償70%；

　　2.市（縣）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元以下（含1000元）補償50%，1000—5000元（含5000元）補償55%，5000元以上補償60%；

　　3.市及市以上定點醫(yī)療機構(gòu)5000元以下（含5000元）補償40%，5000元以上補償45%。

　　4.住院醫(yī)療費全年累計補償不超過2.6萬元。

　　第十九條根據(jù)農(nóng)民收入的改變，市新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組可對新農(nóng)合繳費標(biāo)準及醫(yī)療補償標(biāo)準進行調(diào)整。

　　第二十條參合農(nóng)民及其家屬憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、住院診斷證明、出院小結(jié)、清單、門診收據(jù)、住院收據(jù)到就診的定點醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)算，轉(zhuǎn)診參合農(nóng)民持以上憑證到戶口所在地新農(nóng)合服務(wù)中心審核結(jié)算。

　　第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

　　第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格遵守《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行規(guī)定》，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，實行年檢制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行動態(tài)管理。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公開新農(nóng)合政策、補償手續(xù)和補償流程，每月公示參合農(nóng)民的住院和大額補償情況，設(shè)立舉報電話、舉報信箱接受社會監(jiān)督。

　　第二十三條參合農(nóng)民次均門診、住院費用不得高于非參合農(nóng)民。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)單次住院費用超過2000元的，應(yīng)報本市（縣）、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦備案。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目范圍》，使用藥品目錄和診療項目以外的藥品和項目，應(yīng)征得參合患者或其家屬同意并簽字。應(yīng)當(dāng)合理進行輔助檢查，X光、彩超、CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備檢查指征明確，陽性率在65%以上。

　　第二十五條市（縣）、區(qū)級以下的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)納入全市新農(nóng)合計算機網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)管理，實時輸入?yún)⒑献≡�、門診患者有關(guān)信息，使用財政部門統(tǒng)一印制的新農(nóng)合收據(jù)。

　　市級定點醫(yī)療機構(gòu)要在參合農(nóng)民住院24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)、電話或傳真等向參合患者所在市（縣）、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦上報參合農(nóng)民的住院信息。

　　第六章業(yè)務(wù)承辦機構(gòu)的管理

　　第二十六條中國人壽保險營口分公司和各市（縣）、區(qū)中國人壽保險支公司成立新農(nóng)合服務(wù)中心。

　　市（縣）區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心負責(zé)編制新農(nóng)合基金預(yù)、決算，新農(nóng)合檔案管理，建立醫(yī)療費用補償臺賬，制定完善的管理制度和規(guī)范。

　　市新農(nóng)合服務(wù)中心負責(zé)全市新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和日常維護，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全有效運行。

　　第二十七條市（縣）區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心應(yīng)嚴格執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》、《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》、《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》等有關(guān)規(guī)定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合基金補償情況的審查，對補償額較大和可疑補償應(yīng)進行調(diào)查核實。

　　第二十八條市（縣）區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的審核結(jié)算應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成，對轉(zhuǎn)診患者的墊付資金審核結(jié)算應(yīng)在當(dāng)日完成。

　　第二十九條市新農(nóng)合監(jiān)管辦負責(zé)全市新農(nóng)合信息統(tǒng)計工作。市（縣）、區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心于每月5日前將新農(nóng)合統(tǒng)計報表報送本市（縣）、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦審核，各市（縣）、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦審核后報市新農(nóng)合監(jiān)管辦進行匯總、監(jiān)測、分析、評價。

　　第三十條市（縣）、區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心應(yīng)于每月10日前在村委會和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)公示上月享受新農(nóng)合大額補償人員的姓名、住址、補償金額，并公開舉報方式，接受社會監(jiān)督。

　　第七章監(jiān)督與管理

　　第三十一條各市（縣）區(qū)成立市（縣）、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會，負責(zé)監(jiān)督檢查相關(guān)部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策情況，各級財政新農(nóng)合補助資金及五保戶、貧困戶醫(yī)療救助政策落實情況，新農(nóng)合基金的管理及收支使用情況、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費情況。

　　第三十二條各級審計部門要將新農(nóng)合基金審計納入年度審計計劃，定期或不定期的進行專項審計并提交審計報告糾正和處理審計中發(fā)現(xiàn)的問題。

　　第三十三條各級財政部門應(yīng)當(dāng)建立健全新農(nóng)合財務(wù)管理制度，組織落實新農(nóng)合基金的計劃、核算、分析和考核工作，對新農(nóng)合基金的使用情況定期進行檢查，確保新農(nóng)合基金安全。

　　第三十四條各級新農(nóng)合監(jiān)管辦應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的日常監(jiān)管，建立新農(nóng)合基金監(jiān)管預(yù)警機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的醫(yī)療費進行監(jiān)督，對定點醫(yī)院的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥價格、資金墊付、兌現(xiàn)補償、信息管理等進行監(jiān)管。

　　各級新農(nóng)合監(jiān)管辦負責(zé)接受新農(nóng)合違規(guī)行為的舉報和投訴，調(diào)查處理新農(nóng)合工作中發(fā)生的違規(guī)行為。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時下達整改意見書，并監(jiān)督整改。對上級交辦及實名舉報和投訴，應(yīng)在15個工作日內(nèi)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時向上級匯報或反饋投訴人。會同財政、審計、藥監(jiān)、物價、監(jiān)察等相關(guān)部門，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，查處新農(nóng)合工作中發(fā)生的違法違紀案件。

　　第八章獎懲

　　第三十五條在新農(nóng)合工作中做出突出成績的單位和個人，由各市（縣）、區(qū)新農(nóng)合管委會給予表彰。

　　第三十六條參合農(nóng)民有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重給予警告，暫停、取消其參加新農(nóng)合資格，已領(lǐng)取醫(yī)療補償金的，予以追回；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)依法處理：

　�。ㄒ唬⿲ⅰ缎滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

　�。ǘ├锰摷籴t(yī)藥費收據(jù)、處方冒領(lǐng)醫(yī)療補助金的；

　�。ㄈ┎蛔袷匦罗r(nóng)合辦理程序，無理取鬧影響新農(nóng)合工作秩序的；

　�。ㄋ模┧阶酝扛尼t(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員弄虛作假的；

　�。ㄎ澹┢渌`反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

　　第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員由所在單位或上級主管部門作出相應(yīng)的處分，直至吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書、開除或解聘；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)依法處理：

　　（一）多次違反新農(nóng)合規(guī)定，影響新農(nóng)合工作正常進行的；

　�。ǘ┎粐栏駡�(zhí)行合作醫(yī)療服務(wù)和藥品價格標(biāo)準，分解收費、亂收費及其他違反價格法規(guī)的行為；

　�。ㄈ┎粐栏駡�(zhí)行診療規(guī)范，延誤搶救治療，造成不良后果或隨意轉(zhuǎn)診、放寬入院指征、濫用大型物理檢查及重復(fù)檢查的；

　　（四）未嚴格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策，開人情方、大處方，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品冒充基本用藥，出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等騙取新農(nóng)合補助資金的；

　�。ㄎ澹┰\治時不驗證、登記，或為冒名就醫(yī)者提供便利的；

　�。┳再M藥品、特殊檢查和治療超出基本范圍，診療服務(wù)項目未征得患者本人或家屬同意而發(fā)生醫(yī)療費用的；

　　（七）新農(nóng)合信息不及時輸入計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不使用新農(nóng)合專用收據(jù)的；

　�。ò耍┢渌`反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

　　第三十八條新農(nóng)合業(yè)務(wù)承辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)給予通報批評、責(zé)令限期改正，拒不改正的，取消其承辦業(yè)務(wù)或新農(nóng)合從業(yè)資格；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)依法處理：

　�。ㄒ唬┬罗r(nóng)合承辦業(yè)務(wù)工作落實不到位，影響新農(nóng)合工作正常進行的；

　　（二）不嚴格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目范圍》等規(guī)定，審核不細、把關(guān)不嚴，造成新農(nóng)合基金損失的；

　　（三）擅自變更支付項目、調(diào)整支付標(biāo)準、降低或提高支付比例造成新農(nóng)合基金損失的；

　　（四）擠占、挪用、截留、貪污新農(nóng)合基金的；

　�。ㄎ澹┪磭栏駡�(zhí)行服務(wù)規(guī)范，故意拖延兌付或向定點醫(yī)療機構(gòu)、參合農(nóng)民索取、收受好處，態(tài)度不好、推諉造成不良影響的；

　　（六）與定點醫(yī)療機構(gòu)或患者惡意串通，弄虛作假，騙取新農(nóng)合基金的；

　�。ㄆ撸├寐殑�(wù)之便以權(quán)謀私、營私舞弊的；

　�。ò耍┚幵�、虛報、瞞報合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息的；

　�。ň牛┢渌`反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

　　第三十九條新農(nóng)合監(jiān)管人員不履行監(jiān)管職責(zé)的，由有關(guān)部門給予行政處分；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)依法處理。

　　第四十條各市（縣）區(qū)可根據(jù)本制度規(guī)定制定實施細則。

　　第四十一條本制度自發(fā)布之日起施行。

　　新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度4

　　第一章總則

　　第一條為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，擴大農(nóng)民的受益面，引導(dǎo)農(nóng)民及時合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用率，確保新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省衛(wèi)生廳印發(fā)的《新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》和《市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，特制定本制度。

　　第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農(nóng)合基金中提取一定比例的資金，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償?shù)闹贫取?/p>

　　第三條新農(nóng)合門診統(tǒng)籌堅持以下原則：

　　1、區(qū)籌區(qū)管、適度保障、鄉(xiāng)村直補；

　　2、門診統(tǒng)籌基金獨立運行，專賬管理；

　　3、實行總額預(yù)算、資金預(yù)付、績效掛鉤、結(jié)余歸己的管理辦法；

　　4、嚴格供方準入，實行契約管理；

　　5、報銷實行單人定標(biāo)、按戶封頂，取整結(jié)算。

　　6、堅持組織監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合。

　　第二章組織機構(gòu)

　　第四條經(jīng)區(qū)合管辦審批確定的街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級醫(yī)療機構(gòu)是門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)，在區(qū)合療經(jīng)辦中心的統(tǒng)一管理下，負責(zé)門診統(tǒng)籌補償?shù)木唧w實施工作，并接受區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。試點工作啟動前按一定比例確定首批定點醫(yī)療機構(gòu)，運行一季度后再適當(dāng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第五條街道、村兩級合療組織機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌政策的宣傳、參合信息管理、補償公示等，監(jiān)督區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌工作的運轉(zhuǎn)情況及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，監(jiān)督街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）管理行為。

　　第六條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)專家組負責(zé)全區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的績效考核。各街道設(shè)立由街辦相關(guān)人員、衛(wèi)生院院長、合療科成員、衛(wèi)生院醫(yī)護、財務(wù)人員、村醫(yī)代表等人員組成的門診統(tǒng)籌績效考評小組，在區(qū)新農(nóng)合技術(shù)專家組的指導(dǎo)下負責(zé)實施對村級定點機構(gòu)的績效考核工作。

　　第七條各街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負責(zé)組織村級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌試點工作，由專人負責(zé)管理，并報區(qū)合療經(jīng)辦中心備案。

　　第八條街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診統(tǒng)籌的主要職責(zé)：

　　1、貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療的方針、政策，組織宣傳，實施合作醫(yī)療制度及其它有關(guān)規(guī)定。

　　2、負責(zé)轄區(qū)門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格初審和上報。

　　3、負責(zé)對轄區(qū)合作醫(yī)療門診補償資金的審核和劃撥工作。

　　4、對區(qū)域內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督管理。

　　5、定期組織績效考評工作。

　　6、負責(zé)門診統(tǒng)籌的培訓(xùn)、宣傳、公示及信息統(tǒng)計工作。

　　7、完成區(qū)合療經(jīng)辦中心交付的其他工作任務(wù)。

　　第九條門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，須嚴格執(zhí)行《市區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》的規(guī)定。由符合條件的街道、村醫(yī)療機構(gòu)自愿申請，街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）初審、區(qū)合管辦審批。堅持慎重選點，穩(wěn)步推進，實行動態(tài)管理，嚴格準入、退出機制。

　　第三章基金管理

　　第十條在新農(nóng)合基金中提取一定比例資金作為門診統(tǒng)籌資金，基金實行分賬管理、專款專用，由全區(qū)統(tǒng)一管理使用，當(dāng)年門診統(tǒng)籌資金結(jié)余部分沉淀累積，在下年度門診統(tǒng)籌中調(diào)劑使用。

　　第十一條實行以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位總額預(yù)算、定額包干、結(jié)余歸己（試點期間，結(jié)余不超過15%時歸己、結(jié)余超過15%時超出15%部分扣歸基金）、超支自負。各衛(wèi)生院必須設(shè)立門診統(tǒng)籌基金專賬，按相關(guān)制度做好村級定點醫(yī)療機構(gòu)資金撥付工作。

　　第十二條區(qū)合療經(jīng)辦中心根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額實行按季預(yù)撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。

　　第十三條各門診定點醫(yī)療機構(gòu)建立門診補償臺賬，賬目登記實行微機記賬與手工記賬并行，做到門診補償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療證、處方和臺賬相符，準確無誤。

　　第四章門診統(tǒng)籌補償

　　第十四條參合人員在本街道轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定獲得門診醫(yī)療補償，采取直通車補償。

　�。ㄒ唬┭a償范圍

　　門診范圍：

　　1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導(dǎo)尿、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

　　2、醫(yī)技檢查（限衛(wèi)生院）；B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

　　3、材料費；

　　4、藥品費（合療目錄內(nèi)的藥品）。

　�。ǘ┭a償標(biāo)準

　　1、補償比例：參合人員在門診發(fā)生在補償范圍內(nèi)的費用，執(zhí)行整數(shù)補償，街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為40%，村級報銷比例為50%。

　　2、封頂線：參合人員以家庭為單位，每年按照參合人數(shù)×32為每年封頂線，實行整戶封頂，家庭內(nèi)通用。

　�。ㄈ┭a償辦法

　　1、參合人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診的醫(yī)療機構(gòu)，按補償標(biāo)準當(dāng)場辦理結(jié)報補償手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

　　2、村級定點機構(gòu)每月25日前將各種資料報街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）審核，街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月30日前將本院和村級醫(yī)療機構(gòu)的資料上報區(qū)合療經(jīng)辦中心審核。

　　第十五條當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償（家庭封頂線按照實際參合人數(shù)計算）。

　　第十六條區(qū)外務(wù)工、探親的參合患者，憑當(dāng)年外地門診就醫(yī)的有效材料回本街道合療科辦理補償手續(xù)，具體補償辦法另行制定。

　　第十七條下列情況不屬于門診補償范圍

　　1、在本街道之外的醫(yī)療機構(gòu)或本街道非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的費用。

　　2、《合療用藥目錄》外的藥品費用。

　　3、與疾病無關(guān)的各種檢查及藥品費用。

　　4、經(jīng)調(diào)查屬舞弊行為的醫(yī)療費用。

　　5、本制度施行日之前產(chǎn)生的門診費用。

　　6、其它按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的費用。

　　第五章服務(wù)管理

　　第十八條街道衛(wèi)生院對村級醫(yī)療機構(gòu)進行資格初審驗收后，報區(qū)合管辦復(fù)審，審核合格的發(fā)給“合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)”證牌，并在本街道、村內(nèi)公示。

　　第十九條區(qū)合療經(jīng)辦中心與街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）簽訂服務(wù)合同，街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）與村級定點區(qū)療機構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同中應(yīng)明確權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)。

　　第二十條參合人員憑合療證、身份證（當(dāng)年隨母享受補助的新生兒享受補助時需提供出生醫(yī)學(xué)證明）在本街道轄區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參合人員門診就醫(yī)進行補償，不得以各種理由拒絕。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診時，應(yīng)先驗證、后補償。應(yīng)認真書寫門診病歷、門診日志，使用合療專用處方，出具專用票據(jù)，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續(xù)，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診統(tǒng)籌補償項目、門診收費項目標(biāo)準、合療用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。

　　第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開大處方、分解處方、濫用藥。按服務(wù)合同，給患者提供服務(wù)。

　　第二十四條嚴格執(zhí)行基本用藥制度。街、村兩級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌服務(wù)時應(yīng)該使用《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之內(nèi)的藥品。

　　第二十五條各街道轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品應(yīng)由街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一管理。嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品加成率。

　　第二十六條門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診復(fù)診率必須控制在20%以內(nèi)，村轉(zhuǎn)街道轉(zhuǎn)診率不超過20%。

　　第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守醫(yī)德規(guī)范，不得擅自停診、推諉參合患者。

　　第二十八條街道、村門診定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員，應(yīng)認真學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行國家及省市區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的.政策和規(guī)定，要本著方便群眾、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障農(nóng)民身體健康的原則，努力為參合人員提供規(guī)范的、價格適度、質(zhì)量良好的醫(yī)療服務(wù)。

　　第六章監(jiān)督管理

　　第二十九條街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及村級定點醫(yī)療機構(gòu)每月要將門診補償情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

　　第三十條建立舉報投訴制度。區(qū)合療經(jīng)辦中心、街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對群眾的投訴及時查處和回復(fù)。

　　第三十一條街道新農(nóng)合管理、監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組和街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負責(zé)本轄區(qū)門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的監(jiān)督檢查與指導(dǎo)。

　　第三十二條建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)績效考評制度，對各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、藥品價格及對政策執(zhí)行情況等進行考核，考核結(jié)果與撥付門診統(tǒng)籌金掛鉤，具體細則另行制定。

　　第三十三條區(qū)合療經(jīng)辦中心每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金使用情況進行檢查，并定期向上級有關(guān)部門匯報。

　　第三十四條對在實施門診統(tǒng)籌工作中，能認真履行義務(wù)，嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作的各項規(guī)定，工作無差錯的醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)合療中心按時全額撥付門診統(tǒng)籌金。

　　第三十五條對有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛(wèi)生行政部門處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　　1、未實行“直通車”報銷者；

　　2、弄虛作假、合伙套取合療基金者；

　　3、擅自批準不屬合療報銷項目者；

　　4、未執(zhí)行公示制度者；

　　5、違犯合療規(guī)定，提高或降低補償標(biāo)準者；

　　6、各種合療報表、文書不規(guī)范、不按時上報者或不如實填寫門診補償?shù)怯�，不及時填證下賬導(dǎo)致門診基金損失者；

　　7、其它違反合療管理規(guī)定者。

　　第三十六條參合人員有下列行為之一者，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評教育，乃至?xí)和：席煷觥?/p>

　�。ㄒ唬⿲⒈緫簟逗席熥C》轉(zhuǎn)借他人使用。

　�。ǘ├眉俚陌l(fā)票、處方、冒領(lǐng)合療補償資金的。

　　（三）因本人原因，不遵守合療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的。

　　（四）私自涂改《合療證》門診發(fā)票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

　�。ㄎ澹┓欠ǖ官u合療定點機構(gòu)開出的藥品的。

　　新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度5

　　第一章總則

　　第一條為了增強我縣農(nóng)民群眾抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力，提高農(nóng)民健康水平，有效防止因病致貧、因病返貧，全面推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導(dǎo)意見的通知》精神，結(jié)合本縣實際，特制定本制度。

　　第二條本制度所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟制度。

　　第三條新農(nóng)合制度遵循的原則是：

　�。ㄒ唬┡c縣域經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力相適應(yīng)的原則；

　�。ǘ┱龑�(dǎo)支持、農(nóng)民自愿參加的原則；

　　（三）新農(nóng)合基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合及以縣為單位統(tǒng)籌的原則；

　�。ㄋ模┙鉀Q農(nóng)民群眾基本醫(yī)療服務(wù)，重點防止因病致貧、因病返貧的原則；

　�。ㄎ澹┮允斩ㄖА⒘咳霝槌�、收支平衡、適度保障的原則。

　　第二章參加對象及其權(quán)利和義務(wù)

　　第四條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱參合）的對象是：全縣所有農(nóng)業(yè)戶籍人口（以當(dāng)?shù)毓才沙鏊鶓艏疄闇剩�，以戶為單位參加�?/p>

　　第五條參加新農(nóng)合者享有以下權(quán)利：

　　（一）享受規(guī)定的醫(yī)藥費用補助；

　　（二）享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；

　　（三）監(jiān)督新農(nóng)合基金的管理和使用；

　　（四）對新農(nóng)合制度提出建議和意見。

　　第六條參加新農(nóng)合者必須履行以下義務(wù)：

　　（一）按時足額繳納個人應(yīng)承擔(dān)的新農(nóng)合基金；

　　（二）自覺遵守新農(nóng)合的各項政策和規(guī)章制度；

　�。ㄈ┓e極配合定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療和預(yù)防保健工作；

　　（四）檢舉揭發(fā)和抵制各種干擾破壞新農(nóng)合制度的人和事。

　　第三章管理機構(gòu)及職責(zé)

　　第七條成立由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，分管領(lǐng)導(dǎo)任副主任，縣衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、計劃發(fā)展、扶貧開發(fā)、藥品監(jiān)督等部門主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的丹鳳縣新農(nóng)合管理委員會。其主要職責(zé)是：

　　（一）負責(zé)新農(nóng)合方案、長期規(guī)劃、年度計劃的制定和組織實施；

　�。ǘ┴撠�(zé)新農(nóng)合政策制定、工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；

　�。ㄈ┕芾硇罗r(nóng)合基金，對年度新農(nóng)合基金預(yù)、決算情況進行審查；

　　（四）監(jiān)督檢查各鎮(zhèn)和各有關(guān)部門對新農(nóng)合政策、制度的執(zhí)行情況并實施獎懲；

　�。ㄎ澹┒酱賲f(xié)調(diào)各成員單位按照各自職能開展工作；

　�。⿲彶榕鷾市罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第八條丹鳳縣新農(nóng)合管理委員會下設(shè)新農(nóng)合管理辦公室，作為縣新農(nóng)合管理委員會的辦事機構(gòu)，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，由縣衛(wèi)生局局長兼任辦公室主任。同時，成立丹鳳縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心，屬縣衛(wèi)生局下設(shè)的全額事業(yè)單位，經(jīng)辦中心的主要職責(zé)是：

　　（一）負責(zé)實施新農(nóng)合制度，收集情況、報告工作，解決新農(nóng)合運行中的具體問題；

　�。ǘ┴撠�(zé)新農(nóng)合的各項業(yè)務(wù)工作；

　　（三）負責(zé)全縣新農(nóng)合基金的管理和使用；

　�。ㄋ模┚幹菩罗r(nóng)合基金的預(yù)算、決算方案；

　�。ㄎ澹┍O(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的工作開展；

　�。┴撠�(zé)相應(yīng)的配套服務(wù)及信息的統(tǒng)計和反饋。

　　第九條各鎮(zhèn)成立鎮(zhèn)新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，有關(guān)單位負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)兼任辦公室主任，工作人員從相關(guān)單位抽調(diào)，明確一名專職人員具體負責(zé)日常事務(wù)。主要職責(zé)是：

　�。ㄒ唬┴撠�(zé)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合制度推行工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，解決新農(nóng)合工作中的具體困難和問題；

　�。ǘ╅_展新農(nóng)合政策的宣傳，承擔(dān)轄區(qū)新農(nóng)合的業(yè)務(wù)、咨詢工作；

　　（三）負責(zé)轄區(qū)新農(nóng)合基金農(nóng)民交納部分的收繳、上解工作；

　�。ㄋ模┴撠�(zé)新農(nóng)合工作信息的統(tǒng)計、反饋與報告；

　�。ㄎ澹┴撠�(zé)做好縣新農(nóng)合管理辦公室委托鎮(zhèn)辦理的新農(nóng)合日常業(yè)務(wù)工作。

　　第十條成立由縣衛(wèi)生局、縣級醫(yī)療單位臨床醫(yī)技人員組成的縣新農(nóng)合醫(yī)療技術(shù)委員會。其主要職責(zé)是：

　�。ㄒ唬┴撠�(zé)新農(nóng)合各種醫(yī)療技術(shù)方案及標(biāo)準的制訂；

　�。ǘ┴撠�(zé)全縣各住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的檢查與評審。

　　第四章基金的籌集、管理與使用

　　第十一條新農(nóng)合基金由縣財政部門和各鎮(zhèn)政府共同負責(zé)籌集�？h財政部門負責(zé)籌集政府為參加新農(nóng)合農(nóng)民的補助資金，鎮(zhèn)政府負責(zé)農(nóng)民個人繳納參合基金的籌集�；I資時由各鎮(zhèn)統(tǒng)一出具省財政廳印制的新農(nóng)合專用發(fā)票�？h財政局及各鎮(zhèn)財政所負責(zé)專用發(fā)票的發(fā)放、回收與管理。

　　第十二條新農(nóng)合基金實行年度定期繳納、一次繳費、全年使用制度。農(nóng)民自行繳納基金以戶為單位每年籌繳一次，當(dāng)年12月底前交清下年度基金。逐步探索鼓勵農(nóng)民定時定點交納、行政村統(tǒng)一收繳、委托金融機構(gòu)代繳等方式。

　　第十三條農(nóng)民個人繳納參合基金為每人每年50元，以戶為單位整戶繳納。

　　第十四條五保戶、特困戶、傷殘軍人、孤兒等無力繳納個人費用的農(nóng)民，由縣民政部門解決。農(nóng)村雙女戶、獨生子女戶、無子女戶由縣計生部門代繳。

　　第十五條大力鼓勵社會團體和社會各界人士捐資、捐助，倡導(dǎo)經(jīng)濟條件好的村委會為農(nóng)民統(tǒng)一繳納基金，多渠道籌措新農(nóng)合基金。

　　第十六條參加新農(nóng)合的農(nóng)戶若終止繳納下年度基金，則不再享受各項補助政策。參合農(nóng)民如中斷參合，再參合時需收取中斷期間個人應(yīng)繳的參合費用。

　　第十七條新農(nóng)合基金以縣為單位實行“兩印三戶”的管理辦法，在縣管委會認定的國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶、收入專戶和支出專戶。新農(nóng)合基金管理辦法另行制定。

　　第十八條新農(nóng)合基金的使用范圍為參合農(nóng)民的門診統(tǒng)籌基金（含特殊慢性�。⒆≡貉a助基金和大病補助基金。基金劃分比例為門診統(tǒng)籌基金60元（含特殊慢性病10元、個人門診統(tǒng)籌補償金50元）；住院補償金219元；大病補償金12元；風(fēng)險金提留上解9元。

　　第十九條新農(nóng)合住院補償金的使用范圍為參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合規(guī)定的藥品費、一般檢查費、化驗費、影像檢查費、手術(shù)費、材料費、普通床位費、綜合處置費等；因急診在外地就診住院的醫(yī)藥費；符合規(guī)定的特殊慢性病門診治療費。此三類費用按規(guī)定的標(biāo)準和比例補助。

　　第二十條新農(nóng)合門診補償金的使用范圍為參合農(nóng)民在鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診治療的費用，按照規(guī)定的標(biāo)準和比例補助。

　　第二十一條特殊大病：兒童兩病、耐藥性結(jié)核病、重癥精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病按照全省統(tǒng)一的診療方案實施單病種管理。白內(nèi)障復(fù)明工程、全口義齒敬老項目、部分醫(yī)療康復(fù)項目及提高老年人補助標(biāo)準等特殊補助辦法執(zhí)行省、市統(tǒng)一標(biāo)準。

　　第二十二條風(fēng)險基金提取按照新農(nóng)合基金年度籌集總額的3％提取，三年累計提取達10％后不再提取。

　　第二十三條新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償。享受時間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項補償。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償費用與參合母親分別結(jié)算。新生兒隨母親享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償，按一般參合人口執(zhí)行門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。

　　第五章住院統(tǒng)籌與報銷管理

　　第二十四條實行住院定點醫(yī)療機構(gòu)制度，住院定點醫(yī)療機構(gòu)原則為鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)。住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則另行制定。

　　第二十五條實行用藥目錄制度，二級以上醫(yī)院使用《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一使用《全省新農(nóng)合報銷藥物目錄》，超出部分一律不予報銷。

　　第二十六條參合農(nóng)民患病后，在縣境內(nèi)自愿選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院。凡在縣境內(nèi)住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)審查后，24小時內(nèi)由診治醫(yī)療機構(gòu)電話報告縣經(jīng)辦中心登記。

　　第二十七條參合住院患者病種在《新農(nóng)合住院病種目錄》之內(nèi)的，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷標(biāo)準和病情集體會診結(jié)果可直接辦理報銷手續(xù)。超出病種目錄以外的住院患者，由診治醫(yī)療機構(gòu)出具須住院的相關(guān)資料，報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可辦理報銷手續(xù)，一個工作日辦結(jié)。

　　第二十八條　參合農(nóng)民因特殊原因在縣境外患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并在三日內(nèi)電話報告縣經(jīng)辦中心。

　　第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民住院治療，在醫(yī)療程序、治療原則和服務(wù)態(tài)度上，嚴格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，同等對待。

　　第三十條參合農(nóng)民患病住院醫(yī)藥費用補助的形式和方法：

　�。ㄒ唬⿲嵭袉尾》N定額付費模式。暫定40個單病種。（具體標(biāo)準見附件1）。單病種執(zhí)行率要達到總數(shù)的30%以上，同一病種執(zhí)行單病種率不低于60%。

　�。ǘ╇y以確定單病種定額付費病種，根據(jù)花費金額按比例補助，并設(shè)定補助起步線標(biāo)準。具體為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含中心衛(wèi)生院）100元，縣婦幼保健院200元，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院300元，市中醫(yī)院、市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、市婦保院、市療養(yǎng)院400元，市中心醫(yī)院800元，省級定點三級醫(yī)院2000元、二級醫(yī)院1000元。小兒內(nèi)科縣級醫(yī)院執(zhí)行100元。具體報銷比例為：

　　中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院85％，縣婦保院80％，縣醫(yī)院、中醫(yī)院75％，市中醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市婦保院、商洛療養(yǎng)院附屬醫(yī)院精神病科65％，市中心醫(yī)院60％，省級定點三級醫(yī)院50%、二級醫(yī)院60%。

　　非定點醫(yī)療機構(gòu)按同級醫(yī)院標(biāo)準比例下浮10％。

　�。ㄈ╂�(zhèn)衛(wèi)生院住院合規(guī)費用在300元以下的取消起付線按住院補助比例報銷。

　　第三十一條實行住院次均費用控制。次均費用標(biāo)準為：市中心醫(yī)院5000元；市中醫(yī)院、市婦保院、市第二人民醫(yī)院次均費用3500元；商洛療養(yǎng)院附屬醫(yī)院精神病科3800元；縣醫(yī)院、中醫(yī)院3200元，縣婦保院2000元，中心衛(wèi)生院1400元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院1200元。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂內(nèi)部控制費用的管理規(guī)定，縣級醫(yī)院藥品費用控制在45％以內(nèi)，自付藥品控制在10％以內(nèi)，大型設(shè)備檢查陽性率75％以上。各定點單位要嚴格控制次均費用、藥品使用比例、自費藥品使用比例和大型設(shè)備檢查陽性率，縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心實行每月一核算，每季一兌現(xiàn)的辦法，對于超出部分在審報時從補償經(jīng)費中予以扣除。

　　省、市定點醫(yī)療機構(gòu)一次性耗材管理使用執(zhí)行省、市合療辦統(tǒng)一規(guī)定，高值醫(yī)用耗材，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的采購規(guī)定與價格，落實患者的知情選擇權(quán)利。國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材納入新農(nóng)合補助范圍，合資、進口高值醫(yī)用耗材費用的60%納入新農(nóng)合補助范圍按比例報銷。其它醫(yī)療機構(gòu)輸血等特殊治療和核磁共振、CT、彩超等特殊檢查在100元以下者，全部納入可報銷費用按比例補償，超過101元者，由患者自理50％，另50％計入可報銷費用按比例補償。骨科特殊材料封頂線為4000元，進口內(nèi)固定材料一律不報。

　　第三十二條參合農(nóng)民患病在本縣境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時在該醫(yī)療機構(gòu)直接辦理報銷。屬單病種定額付費病種，入院時只交納該級別醫(yī)療機構(gòu)自付額費用；非單病種者，按照本《辦法》規(guī)定的報銷比例計算。報銷補助部分暫由診治醫(yī)療機構(gòu)墊付，并在當(dāng)月25日至30日到縣農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心結(jié)算，10個工作日辦結(jié)。

　　第三十三條參合農(nóng)民在省、市定點醫(yī)療機構(gòu)住院者，實行直通車報銷，由定點醫(yī)療機構(gòu)每月與縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算（有另行規(guī)定的除外）。

　　第三十四條參合農(nóng)民患者在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由診治醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)承辦相關(guān)報銷補助業(yè)務(wù)；在縣外非定點非直通車報銷醫(yī)療機構(gòu)住院的，由患者本人、家屬或委托代理人直接到縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理報解手續(xù)，其報銷補助資金審核后予以兌現(xiàn)。

　　第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)到縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算住院補助時，應(yīng)提供患者的下列材料（縣外住院的由個人提供）：

　�。ㄒ唬┺r(nóng)村合作醫(yī)療住院患者報銷審核審批表；

　�。ǘ┖献麽t(yī)療證合療繳費發(fā)票復(fù)印件；

　�。ㄈ┰\斷證明；

　�。ㄋ模┳≡嘿M用結(jié)算發(fā)票及清單。發(fā)票第一聯(lián)或第二聯(lián)原件均可，復(fù)印件無效；

　　（五）患者身份證明(戶籍證明)復(fù)印件；

　�。┳≡悍置湔咝杼峁噬C明、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件；

　�。ㄆ撸┬彰�、出生年月不符者，須提供相關(guān)證明材料；

　　（八）病歷原件(不裝訂、審核后退回)；

　�。ň牛┢渌仨毜牟牧�。

　　第三十六條跨年度住院病人，第二年繼續(xù)參加新農(nóng)合的可按標(biāo)準連續(xù)報銷；第二年家庭未參加新農(nóng)合的，只報銷本年度12月31日以前所產(chǎn)生的符合規(guī)定費用。院前急救病人死亡的，取消起付線按住院補助比例報銷，記一個住院人次。

　　第三十七條下列情況不屬于新農(nóng)合住院補償金補助的范圍：

　�。ㄒ唬]有在統(tǒng)籌有效期之內(nèi)者；

　　（二）非單病種有效費用未達規(guī)定起付線標(biāo)準者；

　　（三）超出用藥目錄范圍的藥品費用；

　�。ㄋ模┰诳h內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)藥費用；

　　（五）掛號費、會診費、點名和預(yù)約手術(shù)(檢查、治療)費、會診交通費、醫(yī)療咨詢費、住院陪護費、取暖(降溫)費、伙食費、交通費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房)、優(yōu)生優(yōu)價費、氣功診療費、食療、體療費，特別營養(yǎng)費；

　�。┻`法犯罪、打架斗毆、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故、酗酒及計劃生育手術(shù)、計劃外生育的醫(yī)藥費用；

　　（七）各種保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理療器具、磁療用品、家庭自備的各種診治材料和器具的費用；

　�。ò耍┘彝ゲ〈册t(yī)藥費用；

　�。ň牛┲委熎陂g與病情無關(guān)的醫(yī)藥費和不符合新農(nóng)合規(guī)定的費用；

　�。ㄊ┏鰢接H、洽談、考察期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

　�。ㄊ唬┬律鷥鹤≡旱腵生活及與生活相關(guān)的其它費用。

　　第三十八條新農(nóng)合住院補助封頂線調(diào)整到每人年13萬元。參合患者每人年新農(nóng)合補助封頂線為15萬元。

　　第三十九條新農(nóng)合住院補助實行公開公示制度，報銷的標(biāo)準、程序、范圍等必須公開、公正、透明。

　　第六章門診統(tǒng)籌與報銷管理

　　第四十條新農(nóng)合門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是指在新農(nóng)合基金中提取一定比例的基金，對參合農(nóng)民在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)、規(guī)定的補償范圍內(nèi)的門診費用的補償。

　　第四十一條實行門診統(tǒng)籌補償定點醫(yī)療機構(gòu)制度，定點醫(yī)療機構(gòu)暫定鎮(zhèn)、村兩級。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院為鎮(zhèn)級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，村級定點醫(yī)療機構(gòu)按程序由縣衛(wèi)生局發(fā)文審批。定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，嚴格準入和退出機制。

　　第四十二條門診統(tǒng)籌基金按參合農(nóng)民人均60元提取，實行專款專用，縣、鎮(zhèn)分別設(shè)立獨立的門診統(tǒng)籌基金專帳。

　　第四十三條各鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算、定額包干。按照本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年參合人數(shù)人均50元，該鎮(zhèn)當(dāng)年的門診統(tǒng)籌基金總額確定后，超支不補。

　　第四十四條縣合療經(jīng)辦中心每季度首月10日前按上季度該鎮(zhèn)實際報付門診統(tǒng)籌基金費用為基數(shù)預(yù)撥本季度門診統(tǒng)籌基金費用，每年年底決算。

　　第四十五條門診統(tǒng)籌補償限于農(nóng)民在縣內(nèi)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的合規(guī)費用。下列費用屬合規(guī)費用：

　�。ㄒ唬┓嫌盟幠夸浺�(guī)定的藥品費用；

　　（二）在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的門診B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費用；

　　（三）門診注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術(shù)費（含手術(shù)費、麻醉費、換藥費）等診查及治療費。

　　第四十六條下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍：

　�。ㄒ唬┛h以上醫(yī)療機構(gòu)和縣外醫(yī)療機構(gòu)門診就診的各項費用；

　�。ǘ┛h境內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

　�。ㄈ┏鲇盟幠夸浿獾乃幤焚M用；

　　（四）與本疾病診斷治療無關(guān)的門診藥品費、檢查費、治療費；

　�。ㄎ澹┙�(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的門診醫(yī)療費用；

　�。┘{入大病統(tǒng)籌特慢病補償?shù)馁M用；

　�。ㄆ撸┢渌�(guī)定不予報銷的范圍。

　　第四十七條參合農(nóng)民在本鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行“直通車”補償模式，即參合患者在本鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室門診治療后，由該機構(gòu)按規(guī)定計算報銷數(shù)額，并當(dāng)場予以報銷。在縣內(nèi)其它鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室門診治療后，費用先由患者墊付，后帶相關(guān)手續(xù)到本鎮(zhèn)合療辦審核報銷。積極探索新農(nóng)合門診總額預(yù)付費報銷模式，在條件成熟時實施運行。

　　第四十八條參合農(nóng)民在本鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療報銷比例為合規(guī)費用的60％，村衛(wèi)生室報銷比例為70％。

　　第四十九條參合個人設(shè)標(biāo)50元，以家庭為單位設(shè)置封頂線，參合人員門診就醫(yī)可享受家庭成員門診統(tǒng)籌費用。

　　第五十條定點醫(yī)療機構(gòu)給參合患者補償后，填寫門診報銷金額，并在《新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼返怯�，且在患者的《合作醫(yī)療證》享受補助欄內(nèi)注明門診補償金額。

　　第五十一條鎮(zhèn)合療辦與本轄區(qū)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次報銷資金。鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌試行定額核算后，超支部分由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)報銷資金。

　　第五十二條定點村衛(wèi)生室到鎮(zhèn)合療辦結(jié)算時，應(yīng)提供以下材料：

　�。ㄒ唬╅T診復(fù)式處方第二聯(lián)；

　�。ǘ╅T診統(tǒng)一的有效費用票據(jù)；

　�。ㄈ╅T診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷恚?/p>

　　（四）門診統(tǒng)籌補償統(tǒng)計（月、季）報表；

　�。ㄎ澹╅T診統(tǒng)籌補償資金結(jié)算申請表。

　　第五十三條縣合療辦與鎮(zhèn)合療辦實行按季結(jié)算、當(dāng)年決算。鎮(zhèn)合療辦須按月、季度、半年、全年上報相關(guān)報表，在次年1月5日前上報決算報告。

　　第五十四條各門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格控制門診費用，鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次門診費用不超過50元，村衛(wèi)生室不超過40元。

　　第五十五條嚴格執(zhí)行公示制度。鎮(zhèn)合療辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補償基金使用情況，各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)每月公示本醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌補償情況和補償總額。

　　第七章特殊慢性病與報銷管理

　　第五十六條特殊慢性病門診補助是指特殊慢性病患者在縣內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的費用分Ⅰ類和Ⅱ類按比例補助。Ⅰ類報銷比例為合規(guī)費用的60%，最高補償2萬元；Ⅱ類報銷比例為合規(guī)費用的70%，最高補償3000元。特殊慢性病病種、認定標(biāo)準和補助辦法見附件2。

　　符合Ⅰ類特殊病種的惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥治療，可累計療程費用，按住院報銷辦法執(zhí)行，只設(shè)一次起付線。

　　第五十七條特殊門診慢性病的申報及認定程序是：本人申請―行政村證明―二級以上醫(yī)院診斷證明―相關(guān)輔助檢查陽性資料―縣合療辦認定―鎮(zhèn)村兩級公示―參與補償。

　　第五十八條參合患者享受特殊慢性病門診補助每人每年只享一個病種，已享受住院補助的特殊慢性病病種，不再享受門診慢性病補助。參合農(nóng)民已享受同年度特殊慢性病門診補助的，因同一病種住院后計算補償時應(yīng)扣除已享受的特殊慢性病門診補助。

　　第五十九條特殊慢性病患者到縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理補助時，應(yīng)提供以下資料：

　�。ㄒ唬┍救松暾�；

　�。ǘ┐逦瘯C明；

　�。ㄈ┖席熥C、身份證（或戶口本）、本年度交款收據(jù)；

　�。ㄋ模┘由w就醫(yī)醫(yī)院公章的合療專用門診病歷、二級以上醫(yī)院診斷證明、與病種有關(guān)的陽性報告單、合療專用處方和醫(yī)療單位門診正式發(fā)票。

　　第六十條縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心隨時接受參合農(nóng)民特殊門診慢性病申報，每年6月、12月組織慢性病認定工作，對于通過認定的，向社會公示，無異議后以文件形式將通知參合患者前來領(lǐng)取補助。

　　第六十一條下列情況不屬于特殊慢性病補助范圍：

　�。ㄒ唬┏鲇盟幠夸浺酝獾乃幤焚M用；

　�。ǘ┡c所認定疾病治療無關(guān)費用；

　�。ㄈ┰诜嵌c醫(yī)療機構(gòu)用藥、治療發(fā)生費用（縣境外就醫(yī)除外）；

　　（四）認定疾病的并發(fā)癥在門診產(chǎn)生的藥品費、治療費不納入補助范圍；

　　（五）不在本參合年度所發(fā)生的醫(yī)藥費用和其它費用。

　　第八章監(jiān)督

　　第六十二條縣級成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，鎮(zhèn)成立新農(nóng)合督領(lǐng)導(dǎo)小組。其主要職責(zé)是：

　�。ㄒ唬z查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新農(nóng)合制度相關(guān)政策規(guī)定的情況；

　�。ǘz查監(jiān)督新農(nóng)合實施方案和工作計劃落實情況；

　�。ㄈz查監(jiān)督新農(nóng)合基金的落實到位情況；

　　（四）檢查監(jiān)督弱勢人群參合資金的落實情況；

　　（五）檢查監(jiān)督新農(nóng)合補助資金及時到位情況；

　　（六）檢查監(jiān)督新農(nóng)合基金�？顚Ｓ谩⑹罩胶馇闆r以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

　　（七）檢查監(jiān)督定期公布新農(nóng)合基金收支、使用情況；

　�。ò耍z查監(jiān)督新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的情況；

　�。ň牛┒ㄆ诮M織對新農(nóng)合基金收支、使用和管理情況進行審計；

　　（十）對新農(nóng)合運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監(jiān)督結(jié)果向政府、新農(nóng)合管理委員會、衛(wèi)生行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等進行反饋，提出意見及建議；

　�。ㄊ唬┙邮苋罕姷呐e報和投訴，責(zé)成有關(guān)部門處理；

　�。ㄊ┍O(jiān)督相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴肅查處違規(guī)違紀的單位和人員。

　　第六十三條建立新農(nóng)合內(nèi)部監(jiān)督程序�；鸢凑帐罩Х蛛x、管用分離的原則封閉運行管理；報銷審批實行醫(yī)療機構(gòu)和縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心兩級審核制度，具體辦法另文下發(fā)。

　　第六十四條建立新農(nóng)合外部監(jiān)督程序。聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，設(shè)立舉報箱和舉報電話；對住院和門診報銷情況實行公示制度，各鎮(zhèn)、行政村每月公示一次，住院報銷數(shù)額較大的由縣新農(nóng)合管理辦公室每半年公示一次。

　　第六十五條鼓勵社會各界進行監(jiān)督。對群眾舉報的案件，應(yīng)盡快組織核查，屬應(yīng)退還患者的予以退還，屬違規(guī)套取資金的予以追回。追繳的資金全部歸入大病統(tǒng)籌基金。

　　第九章考核與獎懲

　　第六十六條將建立和推行新農(nóng)合制度納入本地經(jīng)濟社會發(fā)展及年度目標(biāo)管理，不斷鞏固提高轄區(qū)農(nóng)民參合率。

　　第六十七條縣新農(nóng)合管理委員會組織對全縣新農(nóng)合工作進行考核，對做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。

　　第六十八條縣、鎮(zhèn)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由縣新農(nóng)合管委會或監(jiān)委員會責(zé)令整改，并視其情節(jié)輕重，對其責(zé)任人、直接責(zé)任人分別按有關(guān)規(guī)定給予處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　　（一）工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成新農(nóng)合基金損失的；

　　（二）貪污、挪用新農(nóng)合基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

　�。ㄈ┥米耘鷾什粚傩罗r(nóng)合報銷范圍的；

　　（四）擅自更改參合農(nóng)民待遇的；

　�。ㄎ澹┙亓簟⑴灿眯罗r(nóng)合基金的；

　�。┻`反市新農(nóng)合“八要八不準”規(guī)定的；

　　（七）其他違反新農(nóng)合規(guī)定的。

　　第六十九條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評或給予行政處分，并責(zé)令限期整改。對拒不整改或整改無效的醫(yī)療機構(gòu)，取消其定點資格。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　�。ㄒ唬⿲π罗r(nóng)合工作管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常進行的；

　�。ǘ┎粐栏駡�(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準，分解收費、亂收費等不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；

　�。ㄈ┎粐栏駡�(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；

　�。ㄋ模┎粐栏駡�(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成新農(nóng)合資金損失的。醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記而自行診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；