轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4篇
轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文1
甲方（單位）： 乙方（工人）：
經(jīng)省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準(zhǔn)小王同志轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的.原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) ，超出范圍的項目及藥品費用由乙方承擔(dān)。
二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用甲方概不負(fù)責(zé)。
三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費，乙方應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結(jié)算清單、住院明細(xì)清單、收費單據(jù)等憑據(jù)。
四、乙方轉(zhuǎn)院陪護(hù)人數(shù)不得超過2人，護(hù)理人員當(dāng)?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。
五、乙方及陪護(hù)人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。
六、乙方陪護(hù)人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。
七、交通費根據(jù)乙方及陪護(hù)人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文2
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn) 醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的.費用不列入公費醫(yī)療報銷。 二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉(zhuǎn)診人簽字：年月日 享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文3
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的.檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）： 年月日年月日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的`同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉(zhuǎn)診人簽字：________________
________年_______月_______日 享受單位簽字（蓋章）：______ ________年_______月_______日 省公醫(yī)辦（蓋章）：__________ ________年_______月_______日
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