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協(xié)議離婚協(xié)議書

時間:2020-11-10 09:39:29 協(xié)議書 我要投稿

關(guān)于協(xié)議離婚協(xié)議書模板錦集8篇

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,越來越多人會去使用協(xié)議書,簽訂協(xié)議書是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。一起來參考協(xié)議書是怎么寫的吧,以下是小編幫大家整理的協(xié)議離婚協(xié)議書8篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

關(guān)于協(xié)議離婚協(xié)議書模板錦集8篇

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇1

  男方:_____________,漢族, ______年____月____日生,住____________________________ ,身份證號碼__________________.

  女方:_____________,漢族,_______年___月____日生,住____________________________,身份證號碼_________________.

  男方與女方經(jīng)人介紹,于______年____月相識,并于______年____月____日在_____________________登記結(jié)婚。因雙方夫妻性格不和,致使夫妻雙方感情破裂,且已無任何和好可能,現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方均自愿離婚;

  二、雙方現(xiàn)有一子,無固定房屋,不涉及任何財產(chǎn)糾紛。

  三、離婚后,雙方生活互不相干,不得干涉對方今后的生活。

  四、孩子 由男方撫養(yǎng), 方每月支付生活費( )元,在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下, 方可隨時探望孩子。

  本協(xié)議一式兩份,男、女雙方各執(zhí)一份,簽字后立即生效。未盡事宜,雙方協(xié)商解決自愿離婚協(xié)議書簡單版自愿離婚協(xié)議書簡單版。

  如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方(簽名): 女方(簽名):

  年 月 日 年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇2

  立協(xié)議人:

  男方:___________________

  女方:___________________

  男方xxx與女方xxx現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)雙方商定,對有關(guān)事項達(dá)成以下協(xié)議:

  一、雙方婚生女xxx由男方撫養(yǎng),女方每月xx日前支付共計xxx人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當(dāng)日下午七點之前送回男方住處。

  二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下:

  夫妻雙方共有的位于xx市x路x弄x號室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定:

  離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由男方承擔(dān)。

  為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

  三、女方自愿自籌xx人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出xx元部分,由男方承擔(dān)。

  四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

  五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

  上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

  立協(xié)議人:

  男方(簽字) ___________________

  女方(簽字)___________________

  _________年__________ 月__________ 日

  (本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份)

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇3

  協(xié)議人:__________, 男,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____號。

  協(xié)議人:__________, 女,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____號。

  協(xié)議人__________、__________雙方于_____年_____月_____日在_____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。

  _____年_____月_____日生育兒子__________。雙方及其家族均無精神病史,雙方均能理解現(xiàn)在的行為所產(chǎn)生的法律后果,且雙方均希望產(chǎn)生離婚的法律后果。因協(xié)議人雙方性格嚴(yán)重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

  一、__________與__________自愿離婚。

  二、兒子__________由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費__________元,在每月_____號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

  三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在__________路_____小區(qū)_____室商品房一套,價值人民幣_____萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方__________所有,由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金__________萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

  四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù),在誰的名下則由誰來承擔(dān)。

  五、__________可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回__________居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與__________協(xié)商,達(dá)成一致意見后方可探望。

  六、其他無爭執(zhí)。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

  協(xié)議人:__________

  協(xié)議人:__________

  _____年____月___日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇4

  雙方于 ×年×月×日在×市×城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因×××(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項,依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議:

  二、子女的撫養(yǎng):

  1、雙方于×年×月×日生育有一兒子/女兒,取名:×××,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)×××元,在每月×號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。

  2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的分割:

  1、房產(chǎn):a夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。

  b夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,購房時以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購買,首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。

  3、股權(quán)、股票、債券等:(如前述 依協(xié)議詳定)

  4、債權(quán)與債務(wù):(如前述 依協(xié)議詳定)

  四、離婚后住房的安排:

  男方。骸痢痢痢痢痢

  女方。骸痢痢痢痢痢

  五、其他協(xié)議事項:××××××

  立協(xié)議人:

  男方:×××(簽章) 女方:×××(簽章)

  ×年×月×日 ×年×月×日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇5

  協(xié)議人:XXX,男,XXXX年XX月XX日出生,身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX,住北京市XX區(qū)XXXX號樓XXX室。

  協(xié)議人:XXX,女,XXXX年XX月XX日出生,身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX,住北京市XX區(qū)XXXX號樓XXX室。

  雙方于XXXX年X月XX日在XX區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記。XXXX年XX月XX日生有一女/子XXX,F(xiàn)夫妻感情已徹底破裂,無法繼續(xù)共同生活,雙方自愿同意離婚,并達(dá)成離婚協(xié)議如下:

  一、子女撫養(yǎng)問題

  1、女兒/兒子由XXX撫養(yǎng),XXX每月給付撫養(yǎng)費XXXX元,直至女兒/兒子18周歲/大學(xué)畢業(yè),女兒/兒子醫(yī)療費、教育費雙方各承擔(dān)50%。

  2、XXX于每月1日至3日之間將撫養(yǎng)費支付至下列帳戶: 開戶行:XX銀行XXXXX支行 戶名:XXX 帳號:XXXXXXXXXXX

  3、XXX在不影響孩子生活情況下,每個雙休日可探視女兒/兒子一次或帶女兒/兒子外出游玩,可直接與孩子聯(lián)系,但應(yīng)提前通知XXX,XXX尊重孩子意見,對于XXX見孩子時間、地點一切以孩子意見為主,不干涉和參與意見。

  二、共同財產(chǎn)分割

  1、夫妻共同擁有兩套房產(chǎn),其中座落在北京市XX區(qū)XX路小XX號樓XX室房產(chǎn)歸XXX所有。座落在北京市XX區(qū)XXXX路X號樓XXX室房產(chǎn)歸XXX所有,產(chǎn)權(quán)人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個月內(nèi)辦理,XXX協(xié)助XXX辦理變更一切手續(xù),過戶費用由XXX負(fù)責(zé)。

  2、雙方共同擁有XXX牌小轎車一輛(車牌號:京XXXXXXX)歸XXX所有。車輛所有權(quán)變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個月內(nèi)辦理,XXX協(xié)助XXX辦理變更一切手續(xù),過戶費用由XXX負(fù)責(zé)。

  3、雙方共同擁有現(xiàn)在XXX名下銀行存款、人壽保險均歸XXX所有。

  三、夫妻共同債權(quán)及債務(wù)

  夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù),在誰名下則由誰承擔(dān)。

  本協(xié)議書系雙方真實意思表示,上述內(nèi)容全部真實有效,一旦提供虛假情況,雙方當(dāng)事人自愿承擔(dān)一切法律后果。本協(xié)議書一式三份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,雙方各執(zhí)一份,雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記后生效。

  男方:______女方:_______

  簽名:______簽名:_______

  _年_月_日_年_月_日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇6

  男方:某某,男,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號碼:___________

  女方:某某,女,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號碼:___________

  男方與女方于___年___月認(rèn)識,于___年___月___日在___登記結(jié)婚,婚后于___年___月___日生育一兒子/女兒,名___.因___致使夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán):

  兒子/女兒___由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費___元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的___銀行帳號:_____________)

  在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每月探望的時間不少于一天。)

  三、共同財產(chǎn)的處理:

 、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共___元,雙方各分一半,為___元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于___年___月___日前一次性補(bǔ)償房屋差價___元給男方。

 、瞧渌敭a(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

  四、債務(wù)的'處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(___方于___年___月___日向___所借債務(wù)由___方自行承擔(dān)……)

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

  本協(xié)議書書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議書之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

  六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償:

  因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費___元。上述男方應(yīng)支付的款項,均應(yīng)于___年___月___日前支付完畢。

  七、違約責(zé)任的約定:

  任何一方不按本協(xié)議書約定期限履行支付款項義務(wù)的,應(yīng)付違約金___元給對方(/按支付違約金)

  八、協(xié)議生效時間的約定:

  本協(xié)議書一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

  九、如本協(xié)議書生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向XXX人民法院起訴。

  男方:__________________ 女方:_____________________

  簽名:__________________ 簽名:_____________________

  ___年___月___日 ___年___月___日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇7

  協(xié)議人:陳×, 男,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。

  協(xié)議人:李×, 女,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。

  協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

  一、 陳×與李×自愿離婚。

  二、夫妻婚后購有坐落在____路____號的樓房一套,合同價人民幣60萬元,現(xiàn)值人民幣100萬元(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購房時以男方為主貸人貸款42萬元,現(xiàn)尚剩余貸款本金30萬元。該房購買時首付18萬元,首付款來源于婚后雙方存款,F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有,由女方給付男方房屋折價款 35萬元,折價款計算公式為:房屋現(xiàn)價100萬元-未還貸款本金30萬元/2。女方給付男方的折價款35萬元在兩年內(nèi)分3次付清:

  第一次,辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣10萬元;

  第二次,辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年12月31日之前,給付男方人民幣10萬元;

  第三次,辦理完離婚手續(xù)的次年12月31日之前,給付男方人民幣15萬元。

  女方若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬分之五支付逾期違約金。

  男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù),以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù),相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來的不必要的損失,男方必須雙倍返還。

  房內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價2萬元,歸女方所有,女方向男方支付1萬元。

  三、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

  四、兒子陳××由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)500元,在每月10號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  五、陳×可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于星期日早上九點送回李×居住地。如臨時或者春節(jié)探望,可提前一天與李×協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

  協(xié)議人: 協(xié)議人:

  年 月 日 年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇8

  男方:____,____年____月____日出生,民族:____族,工作單位:____,現(xiàn)住址:________.

  女方:____,____年____月____日出生,民族:____族,工作單位:____,現(xiàn)住址:________.

  雙方于____年____月____日在____市____城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因__________(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項,依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議:

  一、男方________與女方________自愿離婚。

  二、子女的撫養(yǎng):

  1、雙方于____年____月____日生育有一兒子/女兒,取名:________,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)________元,在每月____號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第____周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時,探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見,不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的分割:

  1、房產(chǎn):a夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區(qū)____棟____單元____號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣________元,在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)付清。

  b夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區(qū)____棟____單元____號的樓房一套,購房時以男方/女方為主貸人向____銀行按揭貸款購買,首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣________元,在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)付清。

  夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價____萬元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣____元,在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)付清。

  2、機(jī)動車輛:____年____月____日購有____牌汽車一輛,離婚后歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣________元,在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)付清。

  3、股權(quán)、股票、債券等:(如前述依協(xié)議詳定)

  4、債權(quán)與債務(wù):(如前述依協(xié)議詳定)

  5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

  四、離婚后住房的安排:

  男方。篲___________女方。篲___________

  五、其他協(xié)議事項:________上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份。立協(xié)議人:

  男方:________(簽章)

  女方:________(簽章)

  ____年____月____日

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