免責(zé)協(xié)議書

時(shí)間：2023-06-01 15:05:49 協(xié)議書我要投稿

2021免責(zé)協(xié)議書（通用9篇）

　　隨著社會不斷地進(jìn)步，用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書可解決或預(yù)防不必要的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議書而煩惱吧，以下是小編為大家整理的2021免責(zé)協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

2021免責(zé)協(xié)議書（通用9篇）

　　免責(zé)協(xié)議書篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就乙方在甲方工作時(shí)間內(nèi)及上下班途中的相關(guān)事宜，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：

　　一、乙方在工作時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的各項(xiàng)技術(shù)、安全、文明等施工要求進(jìn)行施工，如在施工過程中所發(fā)生的.人身傷亡事故及財(cái)產(chǎn)損失，一切均由乙方自行承擔(dān)，甲方不負(fù)任何法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

　　二、乙方在上下班途中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)交通準(zhǔn)則，如發(fā)生交通事故，一切責(zé)任將由乙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　三、乙方因自身原因常年患病，如血壓高、心臟疾病等。如突發(fā)疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。所產(chǎn)生的一切后果由乙方全部承擔(dān)。

　　四、本協(xié)議書雙方簽字后產(chǎn)生法律效力，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，以做法律之依據(jù)。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　現(xiàn)根據(jù)甲乙雙方的實(shí)際情況，甲方聘任乙方為___工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商作如下規(guī)定。

　　1、乙方以五分公司項(xiàng)目經(jīng)理部形式，及工地核算的方式隸屬于甲方，并以工程結(jié)算總造價(jià)1%上繳甲方作為管理費(fèi)�？⒐すこ舔�(yàn)收后獲得優(yōu)良等級的，甲方按工程總造價(jià)的___獎勵乙方。

　　2、工商所得稅等各項(xiàng)稅費(fèi)及主管部門的各種費(fèi)用（包括工程報(bào)建費(fèi)、安監(jiān)、定額等）均由乙方自行負(fù)責(zé)繳交，并且必須及時(shí)清理，不能拖欠。

　　3、乙方的財(cái)務(wù)管理制度必須符合有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度中，一切業(yè)務(wù)活動、各項(xiàng)費(fèi)用收支一定要嚴(yán)格遵守國家的政策、法律、法令，并執(zhí)行甲方的各種規(guī)章制度，接受監(jiān)督檢查。

　　4、根據(jù)工地結(jié)算、統(tǒng)一對外的.原則，工程報(bào)建、合同簽訂、工程預(yù)結(jié)算均以公司名稱辦理。另外，工程結(jié)算和預(yù)收工程款統(tǒng)一以公司名稱開據(jù)發(fā)票或收款收據(jù)，并將此款劃入公司銀行帳號，待公司收款及扣除應(yīng)由乙方支付的稅費(fèi)后再下?lián)芤曳绞褂谩?/p>

　　5、乙方上繳管理費(fèi)用必須在每次工程收款中按1%比例扣減。1%的進(jìn)度款扣減后，甲方須在五個工作日內(nèi)將99%的余額付清乙方，總管理費(fèi)甲方按與中山市環(huán)保實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司結(jié)算作1%計(jì)款。

　　6、乙方的設(shè)備、材料及各項(xiàng)費(fèi)用等均由乙方負(fù)責(zé)。乙方的人員任免、工人招聘、業(yè)務(wù)經(jīng)營等均自行負(fù)責(zé)，但乙方必須按有關(guān)規(guī)定做好工人的崗前培訓(xùn)和安全教育后（其中，包括外地民工計(jì)劃生育、臨時(shí)戶口、治安等國家有關(guān)規(guī)定，乙方必須自行負(fù)責(zé)并按章執(zhí)行。否則一切責(zé)任自負(fù)）方能上崗并報(bào)分公司備章。乙方必須

　　加強(qiáng)質(zhì)量、安全管理工作，配置專職人員，并在施工過程中嚴(yán)格遵守國家有關(guān)施工規(guī)范和規(guī)定。該工程施工中產(chǎn)生的一切工作。如發(fā)生安全事故及質(zhì)量事故的經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)，有關(guān)的法律糾紛、拖欠款糾紛，均由乙方自行負(fù)責(zé)。一概與甲方無關(guān)。

　　7、雙方必須盡一切努力，搞好工程的質(zhì)量、安全工作，接受各有關(guān)部門（包括建委、質(zhì)、安監(jiān)、監(jiān)理、建設(shè)單位、公司職能部門等）的督促管理。

　　8、乙方不論在任何情況下，必須維護(hù)甲方在社會信譽(yù)及利益。并有責(zé)任義務(wù)提高甲方的社會信譽(yù)，（如上程質(zhì)量、安全生產(chǎn)、文明施工、優(yōu)良率、服從國家、地方等有關(guān)法律、法規(guī)等）若有損害甲方的社會信譽(yù)及利益，則乙方必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)解除責(zé)任書。

　　9、甲方須配合乙方辦理施工報(bào)建，工程檢查（安檢、質(zhì)檢、驗(yàn)收）備案驗(yàn)收時(shí)資料檢查、蓋章等相關(guān)工作，乙方負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全責(zé)任。

　　10、乙方以工程合同造價(jià)承包結(jié)算，無論盈或虧，乙方必須自行負(fù)責(zé)。同時(shí)須保證支付各種稅費(fèi)，履行甲方與建設(shè)單位簽定的合同中各種條欽。一切后果與甲方無關(guān)。

　　11、本協(xié)議一式肆份，甲方兩份，乙方兩份。經(jīng)蓋章后生效，有效期為該工程保修期滿。在執(zhí)行過程中如有未盡事宜，可在執(zhí)行中協(xié)商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方就甲方聘請乙方擔(dān)任甲方財(cái)務(wù)的事宜，甲、乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的'原則，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)平等協(xié)商，宜達(dá)成一致，特訂立本合同。

　　第一條責(zé)任人及實(shí)際管理者

　　經(jīng)雙方確認(rèn)，公司的直接責(zé)任人和實(shí)際管理者為甲方。

　　第二條聘用

　　經(jīng)雙方確認(rèn)，甲方聘用乙方擔(dān)任財(cái)務(wù)職位。

　　第三條經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任

　　1、經(jīng)雙方確認(rèn)，乙方擔(dān)任甲方財(cái)務(wù)期間，一切工作按照甲方的指示和分配進(jìn)行。

　　2、乙方有權(quán)利拒絕幫助甲方利用公司從事違法犯罪活動。

　　3、因公司行為造成任何經(jīng)濟(jì)索償或法律糾紛，均由甲方承擔(dān)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任，乙方無須承擔(dān)任何責(zé)任。

　　第四條爭議的解決

　　因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，任一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

　　第五條其他事項(xiàng)

　　1、本協(xié)議的未盡事宜由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。

　　2、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　3、本協(xié)議甲、乙雙方簽字并蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費(fèi)制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由其個人承擔(dān)(兒童免費(fèi))。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險(xiǎn)性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由顧客本人承擔(dān)。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險(xiǎn)。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實(shí)的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一)切連帶責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費(fèi)用。

　　六、參加活動的'顧客如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊(duì)后的安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《出游活動安全免責(zé)協(xié)議書》，如不能接受，后果自負(fù)。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了甲、乙雙方共同的利益，雙方本著平等、自愿、互利、合法的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:

　　1、甲方享有擁有臨時(shí)交強(qiáng)險(xiǎn)、臨時(shí)牌照的性能完好的_____(車型)______汽車(車架號)的所有權(quán),現(xiàn)將此車租借給乙方練習(xí)，期限為自______年___月___日___時(shí)___分至______年___月___日___時(shí)___分止,在此期間內(nèi)乙方享有使用權(quán)。乙方付甲方押金暫定為_______(大寫)元。超出____行駛公里數(shù)后由客戶自行承擔(dān)油費(fèi)，超出公里數(shù)乘以單價(jià)____元。

　　2、乙方僅限在____________________區(qū)域內(nèi)練習(xí)使用車輛。

　　3、在本協(xié)議有效期內(nèi);本車僅限乙方練習(xí)所用，若發(fā)生以下情況，甲方有權(quán)收回該車使用權(quán)且不承擔(dān)乙方所造成的.責(zé)任和賠償：

　　(1)乙方將本車作為盈利使用;

　　(2)乙方捎帶其他非甲方指定人員行駛;

　　(3)不愛惜車輛行為;

　　(4)不正當(dāng)使用車輛行為;

　　(5)不在甲方規(guī)定的區(qū)域使用、練習(xí)。

　　4、乙方在租借車期間因交通違章、刑事案件等各種違法違紀(jì)罰款和責(zé)任全部由乙方承擔(dān)。乙方在租車期內(nèi)利用本車輛從事犯罪活動的，由乙方承擔(dān)刑事責(zé)任，由此發(fā)生的費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)，與甲方無關(guān)。

　　5、乙方在租借車期內(nèi)，發(fā)生交通事故時(shí)，甲方有義務(wù)提供相關(guān)證件，由乙方負(fù)責(zé)處理整個事故案件，由此發(fā)生的法律責(zé)任及費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。在乙方處理整個事故后，除保險(xiǎn)公司理賠部分外，剩余部分(包括評估費(fèi)、拖車費(fèi)、停車費(fèi)、事故處理費(fèi)、保險(xiǎn)公司不認(rèn)可賠償?shù)馁M(fèi)用等)由乙方承擔(dān)。

　　6、由乙方使用不當(dāng)或人為損壞必須按價(jià)賠償，所產(chǎn)生費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。因車輛本身問題產(chǎn)生的維修費(fèi)用，經(jīng)甲方和第三方鑒定屬實(shí)，則由甲方承擔(dān)。車輛如有故障應(yīng)第一時(shí)間告知甲方協(xié)助處理，否則，乙方承擔(dān)所有責(zé)任和賠償。

　　7、本協(xié)議期滿，乙方須將性能完好的車輛、車輛證件及附屬設(shè)備，準(zhǔn)時(shí)或提前交還甲方，發(fā)生遺失或損壞的，由乙方承擔(dān)賠償費(fèi)。

　　8、因國家或行業(yè)管理部門政策調(diào)整，與本合同內(nèi)容不符的地方，應(yīng)按國家或行業(yè)管理部門的規(guī)定修改或補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自甲、乙雙方簽字之時(shí)起即具有法律效力。

　　甲乙雙方均已了解仔細(xì)閱讀本協(xié)議，并且清楚可能發(fā)生的后果和責(zé)任。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國公司法》等法律、法規(guī)和湖北宜新建陶瓷有限公司(以下簡稱該公司)章程的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、誠實(shí)信用的原則，簽訂本股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，以資雙方共同遵守。

　　第一條股權(quán)的轉(zhuǎn)讓

　　1、甲方將其持有該公司_______%的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方;

　　2、乙方同意接受上述轉(zhuǎn)讓的股權(quán);

　　3、甲乙雙方確定的轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣_______元;

　　4、甲方保證向乙方轉(zhuǎn)讓的股權(quán)不存在第三人的請求權(quán)，沒有設(shè)置任何質(zhì)押，未涉及任何爭議及訴訟。

　　5、本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓完成后，乙方即享受100%的股東權(quán)利并承擔(dān)義務(wù)。甲方不再享受相應(yīng)的股東權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。

　　6、甲方應(yīng)對該公司及乙方辦理相關(guān)審批、變更登記等法律手續(xù)提供必要協(xié)作與配合。

　　第二條轉(zhuǎn)讓款的支付

　　自本協(xié)議簽訂生效時(shí)起計(jì)算，乙方于___年___月___日前付清全部轉(zhuǎn)讓款。

　　第三條違約責(zé)任

　　1、本協(xié)議正式簽訂后，任何一方不履行或不完全履行本協(xié)議約定條款的.，即構(gòu)成違約。違約方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償其違約行為給守約方造成的損失。

　　2、任何一方違約時(shí)，守約方有權(quán)要求違約方繼續(xù)履行本協(xié)議，違約方依法承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

　　第四條適用法律及爭議解決

　　1、本協(xié)議適用中華人民共和國的法律。

　　2、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議雙方應(yīng)當(dāng)通過友好協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則通過訴訟解決。

　　第五條協(xié)議的生效及其他

　　1、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　2、本協(xié)議生效之日即為股權(quán)轉(zhuǎn)讓之日，該公司據(jù)此更改股東名冊、換發(fā)出資證明書，并向登記機(jī)關(guān)申請相關(guān)變更登記。

　　3、本合同一式五份，甲乙雙方各持一份，公司存檔一份，申請變更登記一份，殷祖政府備案一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　一、雙方定義

　　“駕車人”甲方是指在參加自發(fā)組織的活動中的擁有自有或?qū)λ{車輛有合法使用權(quán)并具有合法駕駛資格的人，所駕車輛具備合法上路條件，在駕駛車輛過程中對自身及拼車人身安全已盡合理注意義務(wù)，沒有身體不適或酒后不適合駕車的情況下駕駛車輛。

　　“拼車人”乙方是指參加自發(fā)組織活動中的沒有自主交通工具的人員，為完成參加目的，自愿拼乘駕車人、委托駕車人幫助自己的人。委托人承擔(dān)拼車行為所必須的油費(fèi)、路橋費(fèi)等,不收取勞務(wù)費(fèi)等其他費(fèi)用。車輛在行駛過程中由拼車人分?jǐn)偟钠唾M(fèi)、過路、過橋費(fèi)等因車輛產(chǎn)生的費(fèi)用，并非車主向非駕車人收取的勞務(wù)費(fèi)用。

　　二、雙方權(quán)利責(zé)任義務(wù)：

　　1、甲方在提供搭車服務(wù)的行車過程中發(fā)生意外事故，應(yīng)根據(jù)有關(guān)交通法規(guī)及保險(xiǎn)條例，進(jìn)行相關(guān)責(zé)任認(rèn)定及賠償處理。若乙方不遵守交通法規(guī)造成的意外或損失，損失由乙方承擔(dān)。

　　2、甲乙雙方離開車輛時(shí)，應(yīng)注意關(guān)好自己一側(cè)的車窗，駕車人應(yīng)注意鎖好車門。如因未鎖門或未關(guān)窗造成損失，由過錯方承擔(dān)全部損失。

　　3 、乙方出現(xiàn)不安全或?qū)︓噧?nèi)設(shè)施不當(dāng)操作的行為時(shí)，要遵守甲方的提醒和指導(dǎo)。

　　4 、乙方不可攜帶易燃、易爆、危險(xiǎn)品、寵物上車，應(yīng)注意保持車內(nèi)清潔，愛護(hù)車內(nèi)設(shè)施。如由于乙方操作不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻?車內(nèi)污染或車輛或附屬設(shè)施損害，由乙方負(fù)責(zé)清潔、修復(fù)或賠償。

　　5 、乙方下車時(shí)應(yīng)注意攜帶自己的行李物品，如遺失在甲方車上，無論協(xié)議終止與否，甲方均有義務(wù)歸還物品，并由乙方自行領(lǐng)取。

　　6 、乙方如中途欲換乘其它車輛，視為本協(xié)議提前終止，乙方應(yīng)提前告知甲方。如短程離開再返或擅自離開，甲方不對其離開期間的人身財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。

　　7 、乙方駕駛車輛必須得到甲方的許可，并確保自己的駕駛證合法有效。如果由于乙方無證駕駛造成事故，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任（包括對甲方和第三方損失的賠付）。

　　8 、行車途中如遇任何非雙方故意因素（如交通意外情況、車輛故障、第三者盜搶、自然災(zāi)害等不可抗力因素）導(dǎo)致交通事故，或造成人財(cái)物損失的，甲乙雙方各自承擔(dān)自己一方的損失。

　　9、車輛在自駕拼車過程中造成第三方的人、財(cái)、物的損失損害的，由當(dāng)時(shí)駕駛員及甲方共同承擔(dān)(如甲方為駕駛員,則由甲方全部承擔(dān))。

　　10、為規(guī)范拼車過程中參加者的拼車行為，減少因此帶來的糾紛，特制定本協(xié)議，雙方共同遵照執(zhí)行。本協(xié)議各方簽字后生效，每人各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　一、此次活動員工家屬成年人均采取自費(fèi)制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由其個人承擔(dān)(兒童免費(fèi))。

　　二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險(xiǎn)性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險(xiǎn)。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的員工家屬必須提供真實(shí)的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署(紅螺寺一日游出游活動安全免責(zé)協(xié)議書)，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾并意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的'任何法律責(zé)任和相關(guān)的費(fèi)用。

　　六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊(duì)后的安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是共同出行的釣友必須簽署(自助釣魚、出游活動安全免責(zé)協(xié)議書)。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。

　　甲方：

　　乙方：

　　免責(zé)協(xié)議書篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　一、自助釣魚活動均為aa制，即釣友個人產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由自已承擔(dān)。

　　二、自助釣魚活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險(xiǎn)性，如出現(xiàn)意外，組織者有義務(wù)組織同行人員進(jìn)行救援或改變行程。

　　三、自助釣魚活動是釣友自愿參加的活動，建議參加者自行購買出游人身意外保險(xiǎn)。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的釣友必須提供真實(shí)的'本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署(自助釣魚活動安全免責(zé)協(xié)議書)，車輛及人身(包括車內(nèi)其他人)的安全由各釣友自己負(fù)責(zé)，(釣迷論壇)及活動相關(guān)組織者、發(fā)起者不負(fù)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶等責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、釣友間沖突、急性疾并意外事故等，活動發(fā)起人和組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費(fèi)用。

　　六、參加釣友無特殊情況不得中途退出，實(shí)在有事離開務(wù)必通知組織者并簽名(真實(shí)姓名+電話號碼)聲明自愿離開，離隊(duì)后的安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是這次出行的釣友必須簽署(自助釣魚活動安全免責(zé)協(xié)議書)，如不能接受，視為棄權(quán)；該釣友的任何行為也與本論壇及活動無關(guān)。

　　八、該準(zhǔn)則或協(xié)議生效日期為雙方簽字日期。

　　九、本協(xié)議解釋權(quán)歸釣迷論壇。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：,

　　簽字日期：年月日時(shí) 分

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