醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告（精選6篇）
忙碌而又充實(shí)的工作在時(shí)間的催促下告一段落了，回想這段時(shí)間以來的工作詳情，有收獲也有不足，讓我們一起來學(xué)習(xí)寫自查報(bào)告吧。來參考自己需要的自查報(bào)告吧，以下是小編為大家整理的醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告（精選6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告1
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[20xx]56號(hào))文件，我局于7月4-5日期間對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展一次專項(xiàng)督查，現(xiàn)就督查情況匯報(bào)如下：
一、機(jī)構(gòu)基本情況：
我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和一體化管理村衛(wèi)生室50家、一體化管理村衛(wèi)生室分室37家。通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料查詢，全縣各及各類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都依法取得執(zhí)業(yè)許可證從事醫(yī)療活動(dòng)。
二、機(jī)構(gòu)人員基本情況：
1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：全縣基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員80人，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)專業(yè)資格從事臨床工作人員40人，具有護(hù)士及以上資格從事護(hù)理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗(yàn)技術(shù)、技士資格技術(shù)人員9人，工勤人員6人，具體臨床類別中專以上學(xué)歷在上級(jí)臨床醫(yī)師指導(dǎo)下從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的臨床見實(shí)習(xí)人員5人;全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用各類人員23人，其中具有執(zhí)業(yè)助理以上資格人員2人、護(hù)士以上資格人員10人、藥劑師及檢驗(yàn)師資格人員3人，從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作，其他8人為后勤服務(wù)人員從事醫(yī)院后勤服務(wù);督查過程中，各類人員都具有執(zhí)業(yè)資格，除2位護(hù)士外都進(jìn)行了執(zhí)業(yè)注冊(cè)，從事相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)工作，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)從事醫(yī)療活動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)活動(dòng);
2、村衛(wèi)生室及分室：全縣87所衛(wèi)生室中，從事醫(yī)療活動(dòng)人員94人，其中取得執(zhí)業(yè)助理以上資格13人及具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格74人，從事衛(wèi)生室的'醫(yī)療活動(dòng);其余7人為具有護(hù)士以上資格人員在村衛(wèi)生室從事護(hù)理工作人員，檢查過程中，各類人員都具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格并進(jìn)行注冊(cè)，未發(fā)現(xiàn)其他人員從事醫(yī)療活動(dòng)和超范圍執(zhí)業(yè)。
三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理方面
檢查中發(fā)現(xiàn)，我縣各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員都廣泛開展了“三好一滿意”、“抗菌素專項(xiàng)整治”、“醫(yī)院感染預(yù)防與控制”“抗菌藥物合理使用管理”專項(xiàng)全員培訓(xùn)，強(qiáng)化了民生服務(wù)意識(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量。全縣各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都按照一體化管理的要求，健全落實(shí)了各項(xiàng)管理規(guī)章制度，強(qiáng)化了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、科室負(fù)責(zé)制、衛(wèi)生室室長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并把醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理控制，納入我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的績(jī)效考核，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，目前全縣醫(yī)療服務(wù)氛圍良好。
四、存在的問題
通過督查發(fā)現(xiàn)我縣1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1位護(hù)理人員，未及時(shí)將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更到目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事公共衛(wèi)生服務(wù)。
五、下一步打算
1、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的1位護(hù)理人員未及時(shí)變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)從事公共衛(wèi)生服務(wù)外，要求立即辦理注冊(cè)變更，未辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更之前不得從事臨床護(hù)理工作;
2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)職工政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平，為基層群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù);
3、我縣將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，不定期組織醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督、農(nóng)合辦及縣二級(jí)醫(yī)療防保機(jī)構(gòu)對(duì)全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展綜合檢查，把對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理作為常態(tài)化，確保全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告2
為進(jìn)一步加強(qiáng)遂寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作的通知》和我省依法治醫(yī)工作要求，近日全市城區(qū)范圍內(nèi)開展了一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：
一、高度重視，精心組織
市支隊(duì)及各區(qū)縣對(duì)此項(xiàng)工作高度重視，均制定了詳細(xì)檢查方案，對(duì)轄區(qū)各類醫(yī)院進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，市支隊(duì)按照轄區(qū)劃分對(duì)將支隊(duì)監(jiān)督員分成3個(gè)檢查小組，由市衛(wèi)計(jì)委副主任、綜合監(jiān)督科科長(zhǎng)和支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)各帶一組，并抽派醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)專家協(xié)助，分別對(duì)全城區(qū)的所有綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院及門診部進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查;各區(qū)縣均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)參加檢查。
二、具體檢查情況
1、檢查的基本情況
在監(jiān)督檢查期間，全市共出動(dòng)監(jiān)督員461人次，車輛128臺(tái)次，對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)院143家進(jìn)行了依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查。主要檢查了以下內(nèi)容：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)是否合法，使用衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)是否合法;二是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為是否合法。是否嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動(dòng);三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規(guī)范，是否按規(guī)定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫(yī)療技術(shù)是否合法，是否嚴(yán)格按照核準(zhǔn)范圍開展相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療設(shè)備及器械的使用、維護(hù)、清洗消毒、衛(wèi)生防護(hù)、質(zhì)量檢測(cè)等是否按照國(guó)家規(guī)定要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告是否真實(shí)規(guī)范。五是醫(yī)療安全工作：醫(yī)用電梯的維護(hù)，醫(yī)用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執(zhí)行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內(nèi)容外，還結(jié)合本年度重點(diǎn)檢查工作計(jì)劃對(duì)各類醫(yī)院的綜合管理、醫(yī)療文書質(zhì)量、合理用藥以及院內(nèi)公共場(chǎng)所管理進(jìn)行了檢查，并對(duì)檢查情況在全縣進(jìn)行了通報(bào)。
2、存在的問題
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)方面
全市各級(jí)醫(yī)院絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員基本都具備合法資質(zhì)，能做到嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作，目前已經(jīng)立案調(diào)查，射洪縣部分一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未取得《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》，對(duì)0～6歲兒童健康管理服務(wù)和孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。大英縣發(fā)現(xiàn)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未及時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)，且未亮證、懸掛在醫(yī)院醒目位置。
(2)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為方面
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動(dòng)，精麻藥品管理較為規(guī)范，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫(yī)師均通過了培訓(xùn)，考核，取得了處方資格，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨床用血方面，各臨床用血單位均成立了由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的臨床用血管理委員會(huì)，臨床用血相關(guān)工作制度較完善，均制訂了臨床用血管理制度手冊(cè)。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在臨床用血管理委員會(huì)履行職責(zé)不到位的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：未定期召開臨床輸血專題會(huì)議，沒有總結(jié)、通報(bào)本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，沒有臨床用血會(huì)診、指導(dǎo)用血記錄。臨床用血無有效計(jì)劃，未結(jié)合實(shí)際用血情況科學(xué)合理貯血等。醫(yī)療文書方面，絕當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書真實(shí)規(guī)范。但也存在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書書寫不規(guī)范，比如項(xiàng)目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫(yī)生簽名無法辨認(rèn)或漏簽名等。部分醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書;風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容沒有條理性，起不到知情談話預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科、檢驗(yàn)科方面，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動(dòng)，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科防護(hù)設(shè)備未正常使用，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的`檢驗(yàn)科設(shè)備未按國(guó)家規(guī)定要求校準(zhǔn)和年度強(qiáng)制核定，檢驗(yàn)科陽性標(biāo)本處置不規(guī)范。醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，未使用專用容器。另外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診候診大廳未辦理《公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證》。針對(duì)存在的問題，監(jiān)督員均發(fā)出了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其限期整改到位，并對(duì)8家涉嫌違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證，目前全市共計(jì)對(duì)8家涉嫌違法的機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查。
下一步，全市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的'檢驗(yàn)科、影像科、婦科、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點(diǎn)科室的執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴(yán)厲查處，進(jìn)一步提升各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護(hù)航。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告3
為認(rèn)真落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安全，對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行自查整改，情況匯報(bào)如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況
(一)健全安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查。設(shè)立�？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
通過各種學(xué)習(xí)形式，對(duì)科室成員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。
(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
(四)在護(hù)士管理方面，能嚴(yán)格的按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
(五)根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和任務(wù)要求，加強(qiáng)了對(duì)院感知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。
二、切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量教育
(一)樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)為主動(dòng)思想。
(二)明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。
(三)加強(qiáng)護(hù)理“三基”的'學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。
(五)加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無菌物品的管理。
(六)落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解以及認(rèn)真落實(shí)各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
(一)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)有些不到位。
(二)病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。
(三)醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制有待完善。
(四)護(hù)理管理方面有待改進(jìn)。
四、具體的整改措施
(一)認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會(huì)議。
(二)建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)管，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制管理。
(二)加強(qiáng)臨床合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，保障合理用藥。
(三)加強(qiáng)病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷書寫規(guī)收集整理范。參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷。
(四)建立醫(yī)療糾紛防范機(jī)制和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度，及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對(duì)事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究責(zé)任。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。按照安全工作“從上到下，一級(jí)抓一級(jí)，從下到上一級(jí)保一級(jí)”的原則，層層落實(shí)，具體到人。做到主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運(yùn)用對(duì)不良事件評(píng)價(jià)結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)用機(jī)制與工作流程，工作制度。
(五)嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定及安全的護(hù)理工作制度、崗位制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。制定并落實(shí)護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床執(zhí)業(yè)行為。建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果和護(hù)士評(píng)優(yōu)評(píng)先相結(jié)合。建立完善的護(hù)理管理組織體系。實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告4
根據(jù)xxx市衛(wèi)生局《xxx市20xx年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕15號(hào))的工作要求，按照xxx縣衛(wèi)生局關(guān)于xxx衛(wèi)生院專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改意見，xxx衛(wèi)生院高度重視，由一把手親自抓，總負(fù)責(zé)，開展了嚴(yán)格的自查自糾工作。
一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組
于4月19日召開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓工作會(huì)議，學(xué)習(xí)貫徹《xxx市20xx年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》，全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入對(duì)工作人員的.績(jī)效考核中。成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自糾。
二、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍
1、衛(wèi)生院各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，無超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。
2、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人，執(zhí)業(yè)護(hù)士14人、藥劑師6人、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員2人、檢驗(yàn)技術(shù)人員1人，嚴(yán)格無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。
3、衛(wèi)生院會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
4、沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告
5、取締未經(jīng)許可擅自開設(shè)的口腔科門診。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目、內(nèi)容、不得延誤完成時(shí)間。范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書
三、認(rèn)真落實(shí)基本藥物制度
xxx衛(wèi)生院全部藥品均為國(guó)家基本藥物，轄區(qū)服務(wù)站和村衛(wèi)生室藥品供應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購(gòu)配發(fā)，實(shí)行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實(shí)消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生
嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復(fù)用。定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)，并建立記錄。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染和傳染病報(bào)告制度。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進(jìn)行無害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。
總之衛(wèi)生院對(duì)規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實(shí)進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告5
根據(jù)安吉縣衛(wèi)生監(jiān)督所布置的《安吉縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)20xx年安吉縣打擊非法行醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動(dòng)工作方案的通知》(安衛(wèi)計(jì)2015)21號(hào))文件要求，xx學(xué)校醫(yī)務(wù)室于6月3日組織對(duì)本單位依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：
1、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。
嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我校醫(yī)務(wù)室的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按期校驗(yàn)均在有效期內(nèi)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員;工作人員人均有備案，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證均在許可的.范圍內(nèi)開展工作，確保醫(yī)療安全;此外還加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施，配備防護(hù)手套、防護(hù)口罩等用品;定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。
2、在門診診療方面，日常管理井然有序，為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一著裝，佩帶格式統(tǒng)一的上崗證，內(nèi)部環(huán)境整潔，科室布局合理，標(biāo)識(shí)清晰。
3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，重視醫(yī)療生產(chǎn)安全;制定醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療質(zhì)量保證方案，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報(bào)告制度并進(jìn)行了掛墻亮化公示。
4、加強(qiáng)處方藥品管理。將藥品分類管理的各項(xiàng)監(jiān)管工作納入年度工作計(jì)劃、結(jié)合日常監(jiān)管和各種專項(xiàng)檢查，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)�；⒅贫然�、規(guī)范化，提高監(jiān)管水平;所有藥械出入庫均有記錄。
5、院感管理方面。
一、由門診醫(yī)師兼職負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作，進(jìn)一步完善了院內(nèi)感染監(jiān)控管理組織建設(shè)，制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及院感在職培訓(xùn)工作。
二、做好對(duì)重點(diǎn)科室，如：治療室、配制室等科室的消毒、監(jiān)控工作;嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種醫(yī)療物品進(jìn)行消毒、滅菌，并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
三、完善醫(yī)療廢物交接制度、存儲(chǔ)制度、運(yùn)轉(zhuǎn)制度安全防護(hù)制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程。
6、傳染病報(bào)告管理。
為強(qiáng)化傳染病管理工作，我校醫(yī)務(wù)室制定并完善了以下制度，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《法定傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度》、《傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度》等。
經(jīng)過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我校醫(yī)務(wù)室能嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程、增強(qiáng)了服務(wù)技能;為確保學(xué)校師生身體健康和學(xué)校傳染病防控提供了堅(jiān)實(shí)的保障;但是，由于各種主、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今后工作中，不斷完善，更好的為學(xué)校師生服務(wù)。
醫(yī)院績(jī)效考核自查報(bào)告6
按照《20xx年度市政府績(jī)效管理年終考評(píng)工作實(shí)施方案》的總體要求，市中醫(yī)局認(rèn)真開展了績(jī)效管理自查自評(píng)工作，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：
一、總體情況
20xx年市中醫(yī)局承辦市委市政府為民辦實(shí)事工程1項(xiàng)、市政府折子工程1項(xiàng)、25項(xiàng)年度績(jī)效任務(wù)、10件人大建議、政協(xié)提案，對(duì)20xx年市政府績(jī)效考評(píng)中反饋的事項(xiàng)全部整改到位，各項(xiàng)工作任務(wù)如期完成并取得明顯成效。
二、主要做法和工作成效
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1.加快推進(jìn)中醫(yī)藥改革，促進(jìn)中醫(yī)藥轉(zhuǎn)型發(fā)展
深化中醫(yī)藥醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。做好第二批中醫(yī)價(jià)格改革政策解讀、機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、中醫(yī)藥數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等工作。完成全市105家醫(yī)院162項(xiàng)中醫(yī)類項(xiàng)目培訓(xùn)工作，北京地區(qū)39家二級(jí)以上公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥醫(yī)改數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析，形成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告。開展醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)"三聯(lián)動(dòng)"行動(dòng)。出臺(tái)《北京中醫(yī)藥改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用三聯(lián)動(dòng)行動(dòng)方案》。出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)屬地管理責(zé)任推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)的通知》，要求了全市公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)和管理水平達(dá)到5個(gè)100%的指標(biāo)，歸口單位基本實(shí)現(xiàn)100%的專家門診（含特需）上下午出門診比達(dá)到1：1，100%的專家門診復(fù)診患者實(shí)現(xiàn)診間預(yù)約，100%的自助繳費(fèi)機(jī)運(yùn)行良好，100%的患者通過叫號(hào)系統(tǒng)引導(dǎo)到診室門口候診，100%窗口排隊(duì)不超過15人。
推動(dòng)中醫(yī)的思維回歸。啟動(dòng)學(xué)術(shù)模式、服務(wù)模式、管理模式"三模式"改革，印發(fā)《北京市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)<北京市中醫(yī)藥回歸行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（京中醫(yī)政〔20xx〕158號(hào)），提出《北京市中醫(yī)藥回歸行動(dòng)任務(wù)導(dǎo)引》。
完成公立三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核。市中醫(yī)局聯(lián)合市衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于做好20xx年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》（京衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕71號(hào)），北京市7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)北京市公立三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核工作實(shí)施方案的通知》（京衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕148號(hào)），組織開展了北京市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，深入推進(jìn)分級(jí)診療制度及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。
2.加快推進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源下沉，促進(jìn)中醫(yī)藥特色發(fā)展
組織8個(gè)區(qū)中醫(yī)流動(dòng)醫(yī)院進(jìn)鄉(xiāng)村服務(wù)。中醫(yī)流動(dòng)醫(yī)院累計(jì)巡診506次，派出醫(yī)務(wù)人員2698人次，總診療人次18891人，義診、健康檢查、中醫(yī)藥健康咨詢和健康指導(dǎo)20893人次，開展健康講座155次，受眾7225人次，讓山區(qū)百姓能就近享受到優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。
升級(jí)中醫(yī)藥服務(wù)"身邊工程"，提升預(yù)防、治療、康復(fù)綜合服務(wù)水平。390支名中醫(yī)專家團(tuán)隊(duì)在全市334個(gè)社區(qū)服務(wù)中心累計(jì)出診10705次，接診患者108366人次，開具處方103063張，開具治未病處方22682張，舉辦5場(chǎng)基層中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員常見病專場(chǎng)培訓(xùn)。實(shí)施北京中醫(yī)藥高層次人才扎根基層五聯(lián)動(dòng)示范工程。全市16個(gè)區(qū)共34名來自基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)師入選，加強(qiáng)學(xué)術(shù)傳承、科研平臺(tái)、創(chuàng)新發(fā)展等的建設(shè)。
3.加快推進(jìn)中醫(yī)藥文化傳承創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)藥開放發(fā)展
樹立中醫(yī)藥文化自信。組織地壇中醫(yī)藥健康文化節(jié)活動(dòng)，設(shè)立了國(guó)際交流展區(qū)、國(guó)家中醫(yī)藥改革試驗(yàn)區(qū)域區(qū)、中藥現(xiàn)代化科技展示區(qū)等。中醫(yī)藥文化助力生態(tài)文明建設(shè)，在20xx中國(guó)（北京）世界園藝博覽會(huì)上，我局承建并運(yùn)營(yíng)的百草園及本草印象館獲得組委會(huì)頒發(fā)的"最佳創(chuàng)意獎(jiǎng)"，累計(jì)接待游客近百萬人次。
積極發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易。20xx年中國(guó)國(guó)際服務(wù)貿(mào)易交易會(huì)上，中醫(yī)藥專題展區(qū)獲"最佳展區(qū)"。成功舉辦了"第四屆海外華僑華人中醫(yī)藥大會(huì)"、"第三期華僑華人中醫(yī)藥高級(jí)研修班"。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國(guó)北京同仁堂（集團(tuán)）被商務(wù)部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定為國(guó)家中醫(yī)藥服務(wù)出口基地，正式啟動(dòng)北京市中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易統(tǒng)計(jì)試點(diǎn)平臺(tái)，石景山區(qū)申報(bào)了國(guó)家森林康養(yǎng)基地。專題調(diào)研后七次修改完成《北京市"中醫(yī)治未病"項(xiàng)目研究報(bào)告》，制定《北京市"中醫(yī)治未病"項(xiàng)目方案》和相關(guān)配套文件。
加快北京中醫(yī)藥文化中心建設(shè)。實(shí)施中醫(yī)藥文化資源調(diào)查項(xiàng)目，全面掌握北京市中醫(yī)藥文化資源的'基本情況及其發(fā)展態(tài)勢(shì)，擇優(yōu)資助了48個(gè)北京中醫(yī)藥文化資源調(diào)查專題項(xiàng)目。舉辦北京中醫(yī)藥文化資源調(diào)查項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì)，召開北京中醫(yī)藥文化資源轉(zhuǎn)化現(xiàn)場(chǎng)部署會(huì)。
4.加快推進(jìn)人才教育體系改革，促進(jìn)中醫(yī)藥內(nèi)涵發(fā)展
推進(jìn)人才教育體系改革。我局立項(xiàng)建設(shè)20個(gè)北京市第三批基層中醫(yī)藥學(xué)科團(tuán)隊(duì)基地，啟動(dòng)了第二批中醫(yī)護(hù)理骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目，完成了對(duì)50名學(xué)員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)經(jīng)典等300余學(xué)時(shí)的理論培訓(xùn)。進(jìn)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，順利完成1093名考生結(jié)業(yè)考核工作，遴選表彰第三批（10個(gè)）住院醫(yī)師"三優(yōu)"教學(xué)團(tuán)隊(duì)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)增至41個(gè)。
實(shí)施京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略。京廊8.10工程項(xiàng)目啟動(dòng)京廊中醫(yī)藥適宜技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目，110名學(xué)員分10個(gè)專業(yè)在廊坊各基地開展第四輪實(shí)踐課程。廣安門醫(yī)院南區(qū)與香河縣氣管炎哮喘醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，10組協(xié)同單位開展重點(diǎn)專科常態(tài)化合作。京衡中醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展"衡水中醫(yī)"名片工程成果豐碩，衡水市中醫(yī)醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院、阜城縣中醫(yī)醫(yī)院與西苑醫(yī)院等簽訂中醫(yī)戰(zhàn)略聯(lián)盟合作協(xié)議。啟動(dòng)宗修英等3名首都國(guó)醫(yī)名師傳承工作站衡水分站，掛牌建設(shè)京衡運(yùn)動(dòng)康復(fù)中醫(yī)藥中心。
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提升中醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)代化治理能力。大力推動(dòng)《北京發(fā)展中醫(yī)條例》制訂，對(duì)《北京市發(fā)展中醫(yī)條例的立項(xiàng)論證報(bào)告（征求意見稿）》進(jìn)行多輪研討。聯(lián)合市衛(wèi)生健康委出臺(tái)《加強(qiáng)綜合監(jiān)管，保證行業(yè)安全"百日行動(dòng)分工方案》，重點(diǎn)開展中醫(yī)藥行業(yè)"凈網(wǎng)行動(dòng)"，整治中醫(yī)養(yǎng)生保健亂象，各區(qū)共出動(dòng)監(jiān)督檢查人員5636人，檢查"保健類"店鋪2468家，開展協(xié)作執(zhí)法110次。市中醫(yī)局委托市衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法，截至20xx年10月31日行政處罰中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)73戶次，共計(jì)罰款158000元，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)3戶次，警告39戶次，責(zé)令改正47戶次。110余名法治骨干參加中醫(yī)藥"七五"普法培訓(xùn)班，組織區(qū)級(jí)監(jiān)督執(zhí)法部門開展了北京市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)會(huì)。
（三）全面預(yù)算管理
堅(jiān)決落實(shí)過"緊日子"要求，當(dāng)年壓減一般性支出達(dá)到10%，嚴(yán)控行政運(yùn)行成本及"三公"經(jīng)費(fèi)支出，建立項(xiàng)目庫管理制度，提出預(yù)算"兩說"制度，支出執(zhí)行進(jìn)度基本超過了時(shí)間進(jìn)度要求。充分發(fā)揮資金主體監(jiān)督責(zé)任，連續(xù)8年開展項(xiàng)目資金檢查。20xx年，市中醫(yī)局壓縮會(huì)議費(fèi)支出33.49%；壓縮因公出國(guó)（境）費(fèi)用27.83%，對(duì)市審計(jì)局年度審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題已全部整改到位。
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全面優(yōu)化政務(wù)服務(wù)。按照要求開展數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)匯聚工作，開展單點(diǎn)登錄統(tǒng)一認(rèn)證工作，開展電子證照匯集工作，完善政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)目錄系統(tǒng)，落實(shí)材料精簡(jiǎn)等事項(xiàng)，提升服務(wù)流程的效率，壓縮時(shí)限，便利群眾辦事。加強(qiáng)信息公開工作，在門戶網(wǎng)站主動(dòng)公開政府信息246條，按時(shí)辦結(jié)依申請(qǐng)公開信息10件。服務(wù)中央和駐京部隊(duì)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作中培養(yǎng)中央單位學(xué)術(shù)繼承人64人，部隊(duì)單位學(xué)術(shù)繼承人1人；中央單位182名中醫(yī)藥專家申報(bào)參與第六批北京市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。
三、存在問題及改進(jìn)措施
目前，中醫(yī)藥行業(yè)存在著治理體系還不健全、政策法規(guī)體系還有待完善、中醫(yī)藥文化建設(shè)在基層還不夠深入、居民中醫(yī)藥知識(shí)普及不夠、中醫(yī)傳承創(chuàng)新動(dòng)力不足等問題。
20xx年，市中醫(yī)局落實(shí)全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議精神，完善北京中醫(yī)藥治理體系，制定出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》北京市實(shí)施方案，完成《北京中醫(yī)藥發(fā)展條例》（草案）起草工作。實(shí)施"健康北京中醫(yī)行動(dòng)"，試點(diǎn)建設(shè)中醫(yī)藥健康文化體驗(yàn)館，為市民提供治未病科普實(shí)踐、健康養(yǎng)生體驗(yàn)等服務(wù)。加快推進(jìn)中醫(yī)藥文化資源轉(zhuǎn)化，改革北京中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承機(jī)制，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展新突破。
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