2024年關(guān)于勞動能力鑒定申請書（通用10篇）

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的2024年關(guān)于勞動能力鑒定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　勞動能力鑒定申請書 1

　　申請人：陳__，女，漢族，19__年__月__日出生，______公司職工，住址：__縣__鎮(zhèn)__村；

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘；

　　2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘；

　　3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘；

　　4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘；

　　5、請求確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。

　　事實(shí)與理由：

　　2006年10月22日，申請人在____公司工作中受傷，已經(jīng)過113醫(yī)院、南雅三醫(yī)院、湘云康復(fù)醫(yī)院、南雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，__市勞動能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的.其他疾病”。__縣勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(2009)107號《工傷認(rèn)定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。

　　一、申請人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級傷殘。

　　申請人在163醫(yī)院實(shí)行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者；”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級傷殘。

　　二、申請人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級傷殘。

　　申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙；”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級傷殘。

　　三、申請人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　申請人在南雅醫(yī)院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除；”之規(guī)定，申請人肝損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘，

　　四、申請人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　申請人在南雅醫(yī)院實(shí)行了“膽總管切開，T管引流術(shù)。”及“膽道術(shù)后腹壁竇道切除術(shù)。”根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補(bǔ)術(shù)；”之規(guī)定，申請人膽損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　五、依法確認(rèn)延長停工留薪期，確認(rèn)申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。

　　2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療；2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫(yī)院住院治療；2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療；2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療；2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療；2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療；2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療；2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療；2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療；2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療；2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療；2009年4月24日，南雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查；2009年9月23日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復(fù)查，建議全休。)

　　申請人認(rèn)為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。

　　申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認(rèn)延長停工留薪期。

此致

__市勞動能力鑒定委員會

申請人：陳__

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 2

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現(xiàn)為對

　　(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　(2)頸椎活動 受限；

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!

　　呈送

　　___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請書 3

　　申請人：____,性別，_____年_____月_____日生，民族，住_____市_____路_____號，系______職工。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　___年_____月_____日___時左右，申請人在從事單位_____中，被___傷，經(jīng)_____市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往___醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：______等。在___醫(yī)院住院治療_____天，于___年_____月_____日出院。申請人由于身體_____遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，___生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

_勞動能力鑒定委員會

　　申請人：____

　　_年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 4

　　申請人：江西__有限公司地址：

　　法定代表人：__公司董事長

　　委托代理人：__，__事務(wù)所律師

　　被申請人：__，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號：__

　　申請事項(xiàng)

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20__年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實(shí)和理由

　　20__年3月3日申請人與__簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，__雇傭__負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是__個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請人與__無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

　　后__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20__」第__號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實(shí)，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，**縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請人存在勞動關(guān)系的.’回復(fù)與事實(shí)不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;

此致

__勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西__有限公司

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 5

　　一、申請人個人信息

　　姓名：___

　　性別：男

　　年齡：35歲

　　身份證號：___________

　　聯(lián)系電話：___________

　　所在單位：__公司

　　職位：__

　　二、疾病情況簡介

　　我是一名在__公司擔(dān)任技術(shù)員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現(xiàn)了無法解釋的體重下降、持續(xù)性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫(yī)生告知我需要進(jìn)行全面治療，并且治療期間勞動能力會受到嚴(yán)重限制。

　　三、病情診斷證明

　　根據(jù)醫(yī)院所開出的診斷證明，經(jīng)過詳細(xì)的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時間的治療和恢復(fù)期。治療過程中，藥物和化療會導(dǎo)致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責(zé)。

　　四、工作單位及工作評價

　　我所在的公司是一家__公司，主要負(fù)責(zé)軟件開發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負(fù)責(zé)軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的`工作能力，得到了上級和同事的一致好評。

　　五、治療方案及影響工作能力的具體情況

　　惡性淋巴瘤的治療需要進(jìn)行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過程會導(dǎo)致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進(jìn)行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復(fù)體力和提高治療效果。

　　由于治療期間無法保證穩(wěn)定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會受到嚴(yán)重影響。我無法像之前那樣投入大量時間和精力來完成工作任務(wù)，也無法保證工作結(jié)果的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。這對于公司來說是不利的，因?yàn)榧夹g(shù)員在項(xiàng)目開發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。

　　六、勞動能力鑒定申請理由

　　基于上述病情和治療方案的詳細(xì)情況，我希望能夠得到勞動能力的鑒定，以確保我的利益和權(quán)益。勞動能力鑒定可以為我提供法律依據(jù)和適當(dāng)?shù)谋Ｕ希�在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補(bǔ)償，以應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用和生活開銷的壓力。

　　七、申請人簽名與日期

　　特此申請勞動能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門的認(rèn)可和支持，確保有關(guān)權(quán)益的保護(hù)和維護(hù)。謝謝！

　　申請人：___

　　日期：20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 6

________市________區(qū)人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準(zhǔn)!

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請書 7

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　20__年_____月_____日被申請人因工受傷。20__年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的'鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

_____勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 8

　　工傷職工姓名:___;

　　性別:_

　　年齡: _歲

　　籍貫: __省__市

　　職業(yè)：__;身份

　　證件號碼：_________;

　　家庭住址：________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___;

　　申請方聯(lián)系電話：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱及地址：___

　　工傷認(rèn)定時間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請?jiān)俅舞b定的.事實(shí)與理由： (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：___

　　申請日期：__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 9

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的'材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 10

　　申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的`殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：___

　　20__年__月__日

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