索賠申請書（通用15篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的索賠申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　索賠申請書 1

____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

　　索賠申請書 2

____________：

　　根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

　　索賠的詳細理由及經(jīng)過：____________

　　索賠金額的`計算：____________

申請人：____

　　__年__月__日

　　索賠申請書 3

__保險公司：

　　我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。__年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費____，因我辦理貴司保險，（保險單號__，保險名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人___

　　__年__月__日

　　索賠申請書 4

　　__________年__________月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人__________(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收，設(shè)備于_________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度__________費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆_______________

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂_______________

　　橫梁：中間部分壓損_______________

　　電機上罩_________________

　　包裝箱_________________

　　修理設(shè)備運輸費_________________

　　設(shè)備修理人工費_______________

　　費用合計_______________

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用，7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　____________________________有限責任公司

　　______________年___________月___________日

　　索賠申請書 5

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的`______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 6

___保險公司：

　　我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　索賠申請書 7

　　索賠申請方信息：______

　　收貨方托運單號：_____

　　索賠人姓名______

　　聯(lián)系號碼：______

　　起運城市_______

　　公司名稱_______

　　傳真____

　　發(fā)貨日期：_年

　　_____月15日電子郵件保價聲明價值

　　人民幣5000元

　　托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　丟失全部部分√破損潮濕污染

　　在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的.文件。

　　1、托運書

　　2、運單

　　3、貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

　　4、貨損照片

　　5、索賠人身份證復(fù)印件

　　6、索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（收貨人索賠時）

　　視案件具體情況，我司有權(quán)要求進一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實的。陳述完全屬實。

　　簽名蓋章____

　　索賠日期：__年___月___日

　　索賠申請書 8

　　賠償請求人：________，男，漢族，___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話：___

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。

　　法定代表人：_____職務(wù)：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當承擔的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系________縣__水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向________縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，________縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？蒧_______縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的.，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　索賠申請書 9

尊敬的_______________

　　我項目部承擔的_______________項目，在_______________過程中，因受_______________因素的`影響，導(dǎo)致_______________該項目停工_______________天，鑒于該項目為關(guān)鍵項目，此次停工，將會導(dǎo)致整個工程直線工期延長__________天。根據(jù)專用合同條款第__________條，現(xiàn)申請工程延期__________天，由此帶來的費用增加，我項目部將另行申報。

　　一、停工事件及其原因

　　二、停工對直線工期的影響

　　項目部總經(jīng)理(或總工程師)：_________________

　　__________年__________月__________日

　　索賠申請書 10

　　申請人：____，女

　　____年___月__日生

　　住址：____，身份證號碼：_______

　　電話：____。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款___元。

　　事實與理由：

　　____年__月17日上午9時許，申請人經(jīng)__車主___許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷___（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)__醫(yī)院搶救無效死亡。__公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與___的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償___的父母各項費用合計___元。根據(jù)___車主__與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償___父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司

　　申請人：___

　　____年___月______日

　　索賠申請書 11

__保險公司：

　　我叫__，男，身份證號碼是：__，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生（男，身份證號碼是：__，__年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人在__醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于__年__月__日死亡。

　　今委托被保險人母親__，女，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，身份證號碼：__，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

敬禮！

申請人：__

　　__年__月__日

　　索賠申請書 12

______省______市______鎮(zhèn)村委

　　我叫___，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導(dǎo)致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導(dǎo)致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。

　　幸好，我聽說我的.這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)，《農(nóng)村低�！方o予我最低的生活保障。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　______年______月______日

　　索賠申請書 13

　　報案號碼：_________

　　被保險人/索賠權(quán)益人_________

　　牌照號碼_________車輛廠牌型號_________

　　交強險保單號碼 _________商業(yè)險保單號碼_________

　　出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點_________省

　　出險原因_________出險駕駛員_________

　　出險經(jīng)過及損失情況：_________

　　茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。

　　本被保險人/索賠權(quán)益人_________確認：保險人受理報案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進行抗辯、向被保險人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險人對本次事故承擔賠償責任的承諾。

　　本次事故如屬保險賠償責任范圍，請將相應(yīng)賠款劃入以下被保險人/索賠權(quán)益人_________的`銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險賠款及相關(guān)款項，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司有權(quán)向本被保險人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項全額返還予中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。

　　賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________

　　開戶銀行___________________________銀行賬號_________

　　被保險人電話：手機__________其他__________

　　索賠權(quán)益人電話：手機__________其他__________

　　被保險人證件類型及號碼：_________

　　索賠權(quán)益人證件類型及號碼：_________

　　被保險人地址及郵編：_________

　　索賠權(quán)益人地址及郵編：_________

　　送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________

　　送交單證人電話：手機__________其他__________

　　被保險人/索賠權(quán)益人簽章：_________

　　_________年_________月 _________日

　　索賠申請書 14

　　申請人：__，女，1971年12月23日生，住址：_________號，身份證號碼：_____，電話：___。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛，該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛____車主涂全南與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

申請人：____

　　__年__月__日

　　索賠申請書 15

　　申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。

　　申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的.醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者______，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

【索賠申請書】相關(guān)文章：

索賠申請書01-09

【熱門】索賠申請書05-16

索賠申請書【精】05-16

【精】索賠申請書05-16

關(guān)于索賠申請書05-23

索賠申請書【薦】05-16

【薦】索賠申請書05-25

保險索賠申請書12-14

【推薦】索賠申請書05-25

索賠申請書【推薦】05-25