調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文1
編號(hào)：_______________（______）______調(diào)______號(hào)
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、由________________承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用_____________元；
2、________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名）_____________
調(diào)解員（簽名）_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文2
申請(qǐng)人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請(qǐng)人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
_______年_______月_______日
_____交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____ ____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文3
申請(qǐng)人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________
被申請(qǐng)人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡(jiǎn)要情況：________________________________當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指紋）：________________ ________年________月________日
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