索賠申請(qǐng)書(shū)(匯編15篇)

　　在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編收集整理的索賠申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

　　號(hào)電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請(qǐng)人：某某公司

　　事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的'本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)2

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的`母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：×××

　　**年**月**日困難職工申請(qǐng)書(shū)貧困戶申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)3

　�。ū槐ｋU(xiǎn)人簽章）：　　

填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見(jiàn)：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

索賠申請(qǐng)書(shū)4

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。

　　2、索賠函的理由

　　①質(zhì)量低劣。

　　②數(shù)量短缺。

　　③包裝不善。

　　④運(yùn)輸拖欠。

　　3、索賠函的結(jié)構(gòu)

　　索賠函的.結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標(biāo)題

　�、贅�(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

　�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號(hào)

　　編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

　　(3)受函者

　　寫(xiě)受理索賠者的全稱。

　　(4)正文

　�、倬壠穑禾岢鲆�起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

　�、谒髻r理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

　�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。

　　(5)附件

　　為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請(qǐng)書(shū)5

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___（男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人___的.母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人___的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)6

中國(guó)xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的`父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

申請(qǐng)人：×××

　　xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)7

　　案件登錄號(hào)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門(mén)診醫(yī)療( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保險(xiǎn)人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)碼

　　單位名稱

　　職業(yè)

　　事故經(jīng)過(guò)

　　事故日期

　　原因

　　地點(diǎn)

　　現(xiàn)狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫(xiě))

　　事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門(mén)處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

　　若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：

　　申請(qǐng)人姓名

　　聯(lián)系電話

　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址

　　郵編

　　如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

　　開(kāi)戶銀行

　　戶名(限申請(qǐng)者本人)

　　帳號(hào)

　　鄭重聲明：

　　1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的內(nèi)容詳盡確實(shí);

　　2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的'后果;

　　4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年 月 日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年 月 日

索賠申請(qǐng)書(shū)8

　　安省由今年6月1日開(kāi)始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒(méi)支付任何賠償?shù)脑�，保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說(shuō)，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時(shí)的`醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬(wàn)元，也降至合計(jì)100萬(wàn)元。車主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬(wàn)元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年10月25日

索賠申請(qǐng)書(shū)9

　　保險(xiǎn)合同編號(hào)：

　　申請(qǐng)日期：年月日

　　營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

　　代理人姓名/編號(hào)：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：

　　申請(qǐng)類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

　　申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單)：

　　事故者姓名：身份證/護(hù)照號(hào)碼：

　　事故原因：

　　意外適用

　　意外發(fā)生的日期及時(shí)間：

　　意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：

　　受傷部位及傷勢(shì)：

　　請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

　　意外是否報(bào)告公安部門(mén)?口是口否

　　若是，請(qǐng)寫(xiě)明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

　　疾病適用

　　本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

　　請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

　　既往是否有相同住院病史?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

　　本次住院過(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

　　若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)��?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?

　　口是口否

　　如是，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

　　若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

　　口是口否

　　如是，請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

　　若身故或發(fā)生重大疾病，請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

　　特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神，本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的.重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。

索賠申請(qǐng)書(shū)10

　　申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的`父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

索賠申請(qǐng)書(shū)11

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車輛購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見(jiàn)附表。

　　妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請(qǐng)書(shū)：

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)12

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的'父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

　　申請(qǐng)人：×××

索賠申請(qǐng)書(shū)13

________________公司：

　　_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機(jī)上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

　　設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

　　費(fèi)用合計(jì)6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的`修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　____________公司

_______年________月________日

索賠申請(qǐng)書(shū)14

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的`運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度 費(fèi)用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機(jī)上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計(jì) 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　200X年X月X日

索賠申請(qǐng)書(shū)15

________________：

　　本人就職于________________________，于××××年××月××日購(gòu)買(mǎi)了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書(shū)號(hào)碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。

　　申 請(qǐng) 人：________________________

　　身份證號(hào)：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請(qǐng)書(shū)需一式叁份

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